Hội Chứng Tăng Áp Khoang Màng Bụng Cấp (Acs)

RUBEN TRONCOSO JR., MD, MPH AND DEBJEET SARKAR, MD, FAAFP

GIỚI THIỆU

Phác đồ chẩn đoán và điều trị đối với hội chứng tăng áp khoang màng bụng cấp (TAKB hay viết tắt tiếng Anh: ACS) hiện nay được xây dựng dựa trên sự thỏa hiệp giữa nhiều chuyên gia trong ngành. Tài liệu chính thống về tăng áp khoang màng bụng được công nhận rộng rãi nhất là của hội World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS), bao gồm các định nghĩa và hướng dẫn được cập nhật vào năm 2013. TAKMB cấp (ACS) xảy ra khi áp suất trong ổ bụng tăng (TAKB), dẫn đến rối loạn chức năng các cơ quan nội tạng. Hiện nay chưa có số liệu thống kê tỷ lệ TAKMB ở bệnh nhân suy thận, nhưng ở các bệnh nhân chấn thương, tỉ lệ mắc là từ 1% – 14%.

CHẨN ĐOÁN

Các dấu hiệu lâm sàng của TAKB (ACS) quan sát được trên toàn bộ hệ thống các cơ quan quan trọng trong cơ thể. Đối với não, tăng áp lực ổ bụng làm giảm lưu lượng về tim của máu tĩnh mạch, gây tăng áp nội sọ và giảm tưới máu não. Đối với tim, THAKB làm tăng áp lồng ngực, một lần nữa làm giảm lưu lượng tĩnh mạch và giảm cung lượng tim. Đối với phổi, TAKB đẩy cơ hoành hướng lên, làm giảm dung tích và độ giãn nở phổi dẫn đến thiếu oxy và tăng CO2 huyết. Đối với đường tiêu hóa, TAKB làm giảm áp lực tưới máu khoang bụng (ALTMKB), được tính bằng áp lực trung bình động mạch chủ trừ đi áp lực khoang màng bụng. ALTMKB dẫn đến giảm tưới máu mạc treo ruột và giảm khả năng thanh thải lactate. Ở thận, TAKB làm giảm lưu lượng máu chảy về thận, gây tổn thương mô thận cấp tính và thiểu niệu. 

Các nguy cơ đối với TAKB (ACS) có thể được phân chia theo cơ chế. Bệnh căn của TAKB được chia thành nhóm nguyên nhân nguyên phát và nhóm nguyên nhân thứ phát. Các nguyên nhân nguyên phát bao gồm: tắc ruột, cổ trướng/ tràn dịch màng bụng (ascites), viêm tụy, chấn thương, biến chứng của phẫu thuật ổ bụng, và vỡ phình động mạch chủ bụng. Những tình trạng này thường đòi hỏi X-quang can thiệp (interventional radiology) hay phẫu thuật. Các nguyên nhân thứ phát của TAKB thường xuất phát từ các bệnh lý không thuộc màng bụng/hố chậu, bao gồm hồi sức/truyền máu, sốc và bỏng nặng.

Khám thực thể, các dấu hiệu lâm sàng và kĩ thuật hình ảnh không đáng tin cậy trong chẩn đoán TAKB. Dựa trên các đánh giá trong tình huống khẩn cấp, nếu bệnh nhân có tiền sử gặp các yếu tố nguy cơ trong Bảng 30.1, khi đó cần đưa TAKB vào danh sách các chẩn đoán nghi ngờ. Các thăm dò và xét nghiệm mang tính then chốt giúp kết luận TAKB bao gồm bụng chướng (distention), thiểu niệu tiến triển, tăng CO2 máu, giảm oxy máu kháng trị, và nhiễm toan lactic.

Cuối cùng, để đánh giá TAKB chính xác nhất, cần đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua bàng quang (transduced intravesicular pressures – Bảng 30.2). Các bệnh lý như dính phúc mạc, khối u/chấn thương vùng chậu, hoặc hội chứng bàng quang thần kinh đều ảnh hưởng đến độ chính xác của phép đo ALKB. Béo phì, mang thai, hoặc tình trạng cổ trướng lâu ngày cũng làm ALKB tăng cao. Theo định nghĩa của hiệp hội WSACS, áp lực khoang bụng là áp lực trong khoang bụng ở trạng thái ổn định, tính bằng mmHg, được đo ở cuối kì thở ra khi nằm ngửa. Tăng áp lực khoang bụng được coi là bệnh khi ALKB ≥ 12 mm Hg. Áp lực ổ bụng bình thường ở người lớn khỏe mạnh từ 0-5 mmHg. Áp lực ổ bụng bình thường đối với người ốm nặng là từ 5-7 mmHg. Ở người lớn, hội chứng tăng áp khoang bụng thứ phát xảy ra do ALKB khi áp lực này liên tục >20 mmHg kéo dài (đối với trẻ em là 10 mmHg) kèm theo rối loạn chức năng nội tạng. Chẩn đoán của ACS cấp không phụ thuộc vào giá trị ALTMKB.

ĐIỀU TRỊ

Việc nhận biết sớm TAKB (ACS) rất quan trọng do tỷ lệ tử vong rất cao từ 40%-100%. Có thể thực hiện một số thao tác điều trị tạm thời nếu nghi ngờ về ACS thứ phát. Nếu bệnh nhân bị co cứng thành bụng, nên dùng thuốc giảm đau và thuốc an thần thích hợp; có thể sử dụng thử thuốc giãn cơ để giảm co thắt cơ. Nếu tình trạng tim mạch và hô hấp của bệnh nhân cho phép sử dụng các thuốc trên, đặt bệnh nhân nằm ngửa. Đối với bệnh nhân bị tăng dung tích ống tiêu hóa, đặt sonde dạ dày và giải áp trực tràng (rectal decompression) có thể giúp giảm ALKB. Đối với tình trạng tăng dung tích ổ bụng, như cổ trướng, tụ máu, hoặc áp xe, cân nhắc chọc dò dịch màng bụng (paracentesis) có hỗ trợ của siêu âm trong phòng cấp cứu, sau đó đặt dẫn lưu ổ bụng qua da bằng can thiệp X-quang. Ngoài ra tính tới thời điểm hiện tại, hội WSACS chưa có khuyến cáo nào về sử dụng thuốc lợi tiểu hoặc albumin cho bệnh nhân ACS.

Trong tình huống khẩn cấp, nếu nghi ngờ ACS, việc cần làm đầu tiên là đo ALKB. Nếu ALKB > 12, sử dụng các biện pháp điều trị nhằm giảm ALKB, sau đó hội chẩn với các bác sĩ phẫu thuật càng sớm càng tốt, đo lại ALKB 4 h/lần. Nếu ALKB không giảm hoặc bệnh nhân bị rối loạn chức năng nội tạng nặng hơn, điều đó cho thấy điều trị giải áp ổ bụng đã thất bại và cần phải điều trị bằng phẫu thuật. 

Mở bụng giải áp là điều trị bắt buộc nếu có TAKB cấp (ACS). Ngưỡng áp lực bắt đầu phải can thiệp mở bụng hiện nay chưa được quy định rõ ràng. Một số bác sĩ sử dụng ngưỡng ALKB là 25mm Hg, trong khi một số khác sử dụng ngưỡng ở giữa 15 – 25 mm Hg, và một số còn lại vẫn đang sử dụng mức ALTMKB dưới 50 mm Hg. Sau khi giải áp, cần để mở ổ bụng, thành bụng được đóng tạm thời bằng cách vá/băng/nối ngang qua phúc mạc (dressings that bridge the fascia). Bố trí chuyển bệnh nhân ACS cấp sang phòng ICU để phẫu thuật.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Các trường hợp trong phòng cấp cứu thường gặp cần nghĩ tới ACS: tắc ruột, cổ chướng, viêm tụy, chấn thương, phẫu thuật ổ bụng, truyền dịch khối lượng lớn, sốc và bỏng nặng.
• Các biểu hiện chính gợi ý tình trạng ACS: căng cứng ổ bụng, thiểu niệu tiến triển, ứ CO2 huyết, giảm O2 huyết kháng trị, và nhiễm toan lactic.
• Đo ALKB gián tiếp qua bàng quang để đo ALKB, nếu ≥12 mmHg thì có tăng áp suất ổ bụng (TAKB), nếu >20 mmHg kèm theo suy tạng thì là tăng áp ổ bụng cấp (TAKB hay ACS )
• Trong phòng cấp cứu, có thể sử dụng biện pháp tạm thời nếu được chỉ định
• Liên lạc sớm với bác sĩ ngoại nếu cần mở bụng giải áp