Hiểu Về Tác Dụng và Hạn Chế Của Chẩn Đoán Hình Ảnh ở Bệnh Nhân Xuất Huyết Dưới Nhện Không Do Chấn Thương

MANUEL R. MONTANO, MD

Đau đầu là lý do chính của 3% số bệnh nhân ở ED mỗi năm. Nhưng chỉ 1% trong số những bệnh nhân đó được chẩn đoán xuất huyết dưới nhện không do chấn thương (SAH). Chẩn đoán SAH thực sự là 1 thách thức lớn nhưng lại rất cần thiết vì căn bệnh này có khả năng tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm. Những bệnh nhân SAH không do chấn thương có 12% trong số họ tử vong ở ngày đầu tiên.Và con số này tăng lên 40% trong vòng 1 tháng sau xuất huyết. Và vì vậy để chẩn đoán chính xác bệnh lý có thể cướp đi mạng sống của bệnh nhân bất kì lúc nào này, chúng ta cần tìm hiểu được những tác dụng và hạn chế của chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân nghi ngờ SAH.

May mắn cho chúng ta, sự kết hợp của CT sọ não không tiêm cản quang sau khi chọc dịch não tủy cho kết quả âm tính là đủ để loại trừ SAH. Máu xuất hiện ở khoang dưới nhện có thể nhìn thấy trên CT hoặc xét nghiệm dịch não tủy với hình ảnh tế bào hồng cầu hoặc những tế bào nhiễm sắc vàng (sản phẩm thoái biến của hồng cầu) rất có ý nghĩa định hướng SAH.

CT sọ não không tiêm cản quang có độ nhạy cao trong việc loại trừ SAH vì chúng xuất hiện rất sớm sau xuất huyết nhưng cũng hấp thu rất nhanh theo thời gian. Nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên gần đây cho thấy độ nhạy xấp xỉ 100% để loại trừ SAH chỉ với CT sọ não không cản quang, tuy nhiên, độ nhạy này chỉ có ý nghĩa khi các tiêu chí sau được đáp ứng: (1) tình trạng đau đầu xuất hiện trong vòng dưới 6 tiếng cho tới khi được đưa tới bệnh viện, (2) máy chụp cắt lớp vi tính ít nhất phải là máy chụp đa dãy thế hệ thứ 3 và (3) và hình ảnh phải được đọc bởi 1 bác sĩ chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh (hoặc cũng có thể là bác sĩ chuyên khoa thần kinh hoặc bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chung thường tiếp xúc với CT sọ não). Cũng nên lưu tâm rằng những thông tin này chỉ áp dụng đối với những bệnh nhân phàn nàn chính vì hiện tượng đau đầu dữ dội. Những tác giả của các nghiên cứu về vấn đề này cho rằng sử dụng CT không cản quang có đủ khả năng loại trừ SAH đối với những bệnh nhân xuất hiện đau đầu trong vòng 6h đầu. Tất nhiên là CT không cản quang vẫn có ích ở những bệnh nhân đau đầu sau 6h đầu tiên nhưng lúc này thì vẫn cần thêm chỉ định chọc dịch não tủy để xác định chẩn đoán.  

Trong những năm gần đây, một số nhà lâm sàng ủng hộ việc sử dụng CTA (chụp cắt lớp mạch não) thay thế cho bước tiếp cận CT không cản quang/LP truyền thống. CTA rõ ràng có những ưu điểm vượt trội hơn như nhanh hơn, dễ thực hiện hơn và quan trọng là thủ thuật xâm lấn tối thiểu. Hơn nữa, CTA có độ nhạy kha khá trong việc loại trừ những khối phình mạch lớn hớn 3mm. Tuy nhiên, chiến lược thay thế CT/LP bằng CTA cũng có 1 số những hạn chế mà chúng ta phải nhận ra để phòng tránh. Những hạn chế đó bao gồm việc phải tiếp xúc với 1 lượng lớn bức xạ ion hóa,phản ứng của cơ thể với thuốc cản quang nhưng quan trọng hơn cả là lại chẩn đoán được những phình mạch không triệu chứng. Tỉ lệ gặp phình mạch trong tổng dân số là khá cao (xấp xỉ 3%) trong khi tỉ lệ gặp phải SAH chỉ là 0.01%. Vì vậy các phình mạch được phát hiện trên CTA hầu hết là ngẫu nhiên-nhưng cũng nhớ rằng chúng rất ít hoặc không có nguy cơ vỡ khối phình mạch. Việc cần làm khi phát hiện những khối phình “ít nguy hiểm” này là đánh giá nguy cơ tiềm ẩn ảnh hưởng tới vùng cấp máu của động mạch đó dựa trên những ý kiến tham vấn của bên phẫu thuật thần kinh,chẩn đoán hình ảnh và khả năng phải phẫu thuật cũng như thực hiện can thiệp chuyên sâu. Mặc dù việc sử dụng CTA sẽ giảm tải cho ED khỏi phải chỉ định nhiều thủ thuật chuyên sâu khác và tránh việc phải sử dụng đến LP để chẩn đoán nhưng những hạn chế tiềm ẩn của CTA cũng phải được xem xét kĩ trước khi chỉ định.

MRA (chụp cộng hưởng từ mạch não) là 1 trong những phương tiện chẩn đoán dần được phổ biến ở các trung tâm cấp cứu. Mặc dù chất lượng ảnh có thể giúp bác sĩ thuận lợi hơn trong việc chẩn đoán những nguyên nhân tiềm ẩn của chứng đau đầu nhưng những rủi ro và hạn chế khi thực hiện MRA cũng cần lưu ý như đã đề cập ở trên với CTA, đó là việc sử dụng MRA cũng ngẫu nhiên phát hiện được những khối phình mạch. Cả CTA và MRA đều có giá trị trong chẩn đoán SAH, cả cách tiếp cận truyền thống CT không cản quang/LP cũng vậy nhưng thực sự thì CTA và MRA không là những chỉ định đầu tay khi  tiếp cận với 1 bệnh nhân đau đầu.

Hiện nay, cả hướng dẫn của AHA về kiểm soát SAH và ACEP về kiểm soát đau đầu cấp tính đều ủng hộ sử dụng CT không cản quang sau khi thực hiện chọc dịch não tủy xét nghiệm dịch não tủy khi nghi ngờ SAH. Mặc dù nhiều phương thức chẩn đoán mới hiện nay được đưa ra rất có giá trị nhưng những vấn đề chúng ta bàn luận trên đây từ các hướng dẫn đã được công bố là xác đáng để không khuyến khích sử dụng nó.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Các hướng dẫn tiếp tục khuyến khích việc sử dụng CT không cản quang và LP để loại trừ SAH.
• CT không cản quang có thể loại trừ SAH khi được thực hiện chụp trong 6 giờ đầu kể từ khi xuất hiện đau đầu.
• CTA và MRA không được khuyến khích vì tính không phổ biến của chúng khi tiếp cận ban đầu vì những nguy cơ gây nên rủi ro không đáng có của chúng đối với bệnh nhân.