Động Mạch Chủ: Tai Biến Mạch Máu

KEVIN  K. CHUNG, DO

Nhiều người cho rằng y học cấp cứu chủ yếu xoay quanh công việc chẩn đoán và điều trị các tình huống cấp cứu về mạch máu. Nhiều tình huống đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức để ổn định huyết động nhằm đảm bảo tưới máu tới mô. Chương này sẽ tập trung vào các tai biến mạch máu có tỷ lệ tử vong cao nhất cần được điều trị kịp thời nhằm bảo toàn tính mạng cho bệnh nhân. Các tai biến này bao gồm: vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA), lóc tách thành động mạch chủ và một số tình huống khác.

VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

Biểu hiện điển hình của vỡ PĐMC bụng (AAA rupture) bao gồm: bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi) đau bụng đột ngột, tụt huyết áp, và sờ thấy một khối trong ổ bụng có mạch đập. Khoảng 50% bệnh nhân mô tả cơn đau như xé hoặc đột ngột rất đau. Cần nhớ AAA là một trong những chẩn đoán phân biệt ở các bệnh nhân bị ngất. Điều này nghe có vẻ hiển nhiên, nhưng lưu ý là vỡ AAA còn có rất nhiều biến chứng và biểu hiện phức tạp khác. Khi nghi ngờ có AAA, có bốn bệnh cảnh lâm sàng có thể xảy ra: vỡ PĐMC cấp, rò động mạch chủ-ruột (aortoenteric fistula), vỡ PĐMC bọc trong tạng (contained rupture: ổ vỡ được nội tạng trong bụng bọc lại), và PĐM được phát hiện ngẫu nhiên (incidental aneurysm: chưa vỡ). Mỗi tình huống có độ nghiêm trọng khác nhau và do đó sử dụng các phương pháp khác nhau để điều trị. AAA có thể bị nhầm lẫn với cơn đau quặn thận do đó cần kiểm tra/khám thực thể thận trọng và toàn diện. Xuất huyết sau phúc mạc (retroperitoneal hemorrhage) thường gây ra dấu hiệu Grey- Turner (dấu bầm tím hai bên sườn) và Dấu Cullen (dấu bầm tím quanh rốn),bác sĩ cũng nên quan sát chèn ép/co ép dây thần kinh đùi gây ra các bệnh chứng về thần kinh.

Rò động mạch chủ-ruột có thể phát sinh do biến chứng sau điều trị PĐMC bụng. Cần luôn luôn nghĩ tới trường hợp này nếu bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa và nôn ra máu. Tá tràng là vị trí thường xảy ra rò nhất. Ổ vỡ PĐMCB cũng có thể bị bao trọn vẹn trong khoang sau phúc mạc. Bệnh cảnh này có thể dễ dàng bị bỏ qua/ bỏ sót nếu bác sĩ không liệt kê nó vào danh sách các chẩn đoán phân biệt.

Nếu bệnh nhân có các dấu hiệu nói trên và tình trạng vẫn ổn định thì cần chụp CT. Nếu bệnh nhân vẫn chịu được đau, có thể sử dụng siêu âm để kiểm tra sâu hơn. Sau đó nhanh chóng thực hiện lập đường truyền và định nhóm máu. Trao đổi nguy cơ phẫu thuật là bắt buộc để điều trị bất kỳ dạng PĐMCB nào. Hãy nhớ rằng vai trò chủ yếu của bác sĩ cấp cứu là phát hiện và xác định tình trạng PĐMCB.

LÓC TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ

Bệnh nhân có lóc tách thành động mạch chủ thường có biểu hiện đau ngực lan ra sau lưng. Họ thường là người cao tuổi và bị tăng huyết áp, và cơn đau được mô tả là đau như xé hoặc như rách da thịt (dao dâm). Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ~ 70% bệnh nhân mắc lóc tách đoạn lên động mạch chủ bị đau trước ngực, trong khi 63% bệnh nhân lóc tách đoạn ĐMC đoạn xuống bị đau ra sau lưng 

Các phát hiện thực thể khi khám ở bệnh nhân bóc tách phụ thuộc vào vị trí bóc tách ban đầu. Ví dụ, lóc tách đoạn động mạch dưới đòn làm mạch đập và huyết áp khác nhau giữa tay phải và tay trái. Nếu lóc tách lan đến 1 phần của ĐMC đoạn lên, ta có thể nghe thấy tiếng thổi – dấu hiệu của thiểu năng van động mạch chủ. Cần lưu ý lóc tách ĐMC thường rất dễ bị bỏ qua ở các bệnh nhân khởi phát dấu hiệu thần kinh khu trú. Nếu bóc tách ĐMC ảnh hưởng tới ĐM cảnh, bệnh nhân sẽ có biểu hiện giống như đột quỵ, và tắc nghẽn lưu thông máu tới cột sống có thể gây liệt tủy, mất thị giác, hoặc thậm chí là hội chứng Horner.

Chẩn đoán bao gồm các kết quả thăm khám, XQ ngực, chụp CT nếu bệnh nhân ổn định và ECG phát hiện bất thường ĐMC, mạch vành – thường là ST chênh xuống 

Cần cân nhắc can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật mở ngực cấp cứu đối với bệnh nhân bóc tách ĐMC đoạn lên, trong khi đối với BTT ĐMC đoạn xuống cần đánh giá cụ thể tùy từng trường hợp – do có thể lựa chọn can thiệp hoặc không. BT ĐMC cần phân loại dựa theo tiêu chuẩn phân loại Stanford hoặc DeBakey nhằm phối hợp tốt hơn hơn với bác sĩ phẫu thuật tim mạch.Theo Stanford, BTĐMC type A xảy ra ở động mạch chủ đoạn lên, và type B xảy ra ở động mạch chủ đoạn xuống.Theo DeBakey, BTTĐMC type I ảnh hưởng đến cả động mạch chủ lên và xuống, loại II chỉ xảy ra trên động mạch chủ đoạn lên, và type III chỉ xảy ra trên động mạch chủ đoạn xuống.

Điều trị THA ở bệnh nhân BTĐMC bằng thuốc chẹn beta và thuốc giãn mạch. Cần hết sức lưu ý là sử dụng thuốc chẹn beta đầu tiên để ngăn phản xạ nhịp nhanh trước khi sử dụng thuốc giãn mạch.Có thể sử dụng esmolol (có thời gian bán hủy nhanh) trong phần lớn các trường hợp và thuốc có thể được điều chỉnh liều một cách dễ dàng, sử dụng nitroprusside. Thuốc chẹn kênh Canxi cũng có thể được sử dụng. Mục tiêu là đạt huyết áp tâm thu từ 100 đến 140 mmHg.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Bệnh nhân bị BT ĐMC bụng có thể có rất nhiều biểu hiện khác nhau. Cần lưu ý rò động mạch chủ-ruột, vỡ PĐMC bọc trong tạng thường khó phát hiện và chẩn đoán hơn.
• Nắm được cách phân loại BT ĐMC theo tiêu chuẩn của Stanford hoặc của DeBakey để phối hợp có hiệu quả với đội phẫu thuật.
• BTĐMC có thể biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú, ngoài ra cần nghĩ tới BTĐMC là một trong các chẩn đoán phân biệt nếu phát hiện bệnh nhân có tai biến mạch não hoặc hội chứng Horner.
• Cần liên hệ sớm về phẫu thuật đối với tai biến mạch máu lớn.  Đối với BTĐMC, cần bắt đầu sử dụng thuốc chẹn Beta trước khi dùng thuốc giãn mạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Kent K. Abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2014;371:22.

Marek D, Nemec P, Herman M. Mistakes in dealing with aortic dissection. Lessons from three warning cases. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2008;152(2): 283–287.

Shah TT, Herbert P, Beresford T. An atypical presentation of aortic rupture: Intuition and investigation can avoid disaster. Ann R Coll Surg Engl. 2011;93(7):e125–e128. doi:10.1308/147870811X602131.

Veraldi GF, Gottin L, Genco B, e t al. Aorto-duodenal fistula on an aortic endograft: A rare cause of late conversion after endovascular aneurysm repair. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2012;60(6):350–354.