Điều Trị Hạ Natri Hoặc Tăng Natri Máu: Đừng Quá Tay!!

Nicole Cimino-Fiallos, MD and Wan-Tsu Wendy Chang, MD

Rối loạn natri máu là tình trạng thường gặp tại khoa cấp cứu, và thực sự là một khó khăn với bác sĩ cấp cứu. Điều trị rối loạn natri máu chủ yếu dựa vào kết quả cận lâm sàng, thời gian tiến triển và nguyên nhân. Điều chỉnh không tốt tình trạng tăng hay hạ natri máu có thể làm diễn tiến của bệnh xấu đi nhanh chóng. Chương này, chúng ta sẽ cùng thỏa luận về những điểm tối cần nhớ trong điều trị tăng hay hạ natri máu

Hạ natri máu

Hạ natri máu được định nghĩa: Natri huyết thanh <135 mmol/l.

Hạ natri máu có thể gây phù não ⇒ thoát vị não. Biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu có thể thay đổi từ không triệu chứng đến co giật, hôn mê. Tìm nguyên nhân gây hạ natri máu trong tất cả trường hợp, điều này sẽ hỗ trợ chúng ta trong việc đưa ra chỉ định điều trị phù hợp. Ví dụ, các nguyên nhân sau mổ (postoperative) và nội sọ (intracranial) gây hạ natri máu cần điều chỉnh khẩn cấp. Bên cạnh xác định nguyên nhân, cũng cần phải làm rõ thời gian của bệnh. Bệnh nhân giảm đột ngột natri máu thường có biểu hiện trên lâm sàng và cần điều trị khẩn cấp hơn là những người có natri máu hạ từ từ. Bệnh nhân biểu hiện co giật hay hôn mê do hạ natri máu cần điều trị ngay lập tức. Bệnh nhân không có triệu chứng hiếm khi cần điều trị cấp cứu.

Ở những bệnh nhân cần điều trị khẩn cấp (co giật, hôn mê), bolus 100ml NaCl ưu trương trong 10 phút. Mục tiêu: tăng nồng độ natri máu 4 đến 6 mmol/l trong 6 giờ. Với mức tăng này sẽ giúp giảm hầu hết triệu chứng, ngăn ngừa nguy cơ tụt kẹt não (cerebral herniation). Lưu ý: Không được đưa natri máu lên quá 8 mmol/l trong 24h. Trong thực tế, việc điều chỉnh natri quá tay dễ dàng xảy ra ⇒ gây ra những hậu quả nghiêm trọng. Điều chỉnh natri máu nhiều hơn 8 mmol/l trong 24 giờ có thể đưa đến hội chứng hủy myelin cầu não, tăng nguy cơ co giật, thoát vị não. Hãy nhớ, nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi nhanh chóng khi đang được điều chỉnh natri máu, desmopressin với D5W có thể được sử dụng để làm giảm nồng độ natri máu.

Ở những bệnh nhân không cần điều trị khẩn cấp, hạ natri máu nên được điểu chỉnh với tốc độ chậm hơn. Ở những bệnh nhân này, bước đầu tiên, chúng ta nên đánh giá tình trạng thể tích nội mạch. Với tình trạng thiếu dịch (hypovolemia ) hoặc đẳng tích (euvolemia) việc điều trị có thể chỉ đơn giản là truyền dịch. Những trường hợp này được truyền dung dịch muối sinh lý NaCl 0,9% kèm hạn chế nước tự do

(free water) để điều trị căn nguyên gây hạ natri máu. Ở những trường hợp thừa dịch (hypervolemic), dùng lợi tiểu furosemide kèm hạn chế dịch (Phụ lục).

Tăng natri máu

Tăng natri máu được định nghĩa: Natri máu >145 mEq/L. Co giật, hô mê và thậm chí là tử vong là hậu quả của tình trạng các tế bào não bị teo (shrinkage ) lại do bị mất nước. Vì áp lực thẩm thấu huyết tương tăng, bệnh nhân sẽ rất khát, yếu, kích động (agitation), thất điều (ataxia), thiếu hụt thần kinh (neurologic deficits).

Hầu hết bệnh nhân tăng natri máu là mạn tính (trên 48 giờ). Do đó, chúng ta không cần điều chỉnh natri máu quá nhanh. Bệnh nhân tăng natri máu mạn có nguy cơ phù não nếu hạ natri máu quá nhanh. Thay vào đó, mục tiêu điều trị chỉ nên hạ natri máu xuống 10 mmol/l trong 24h. Khi natri máu > 154 mmol/l, bắt đầu với muối sinh lý 0,9% hơn là dung dịch nhược trương. Một khi natri máu dưới mức 154 mmol/l, dung dịch nhược trương như là D5W, NaCl 0.45% có thể được sử dụng. Để xác định lượng dịch cần dùng, cần tính được lượng dịch tự do mất (free water) theo công thức sau

Ở bệnh nhân tăng natri máu mạn, lượng dịch tự do bị thiếu không nên được bù cùng một lúc. Để lựa chon tốc độ truyền dịch nhược trương ở bệnh nhân tăng natri máu mạn, sử dụng công thức sau:

Quan trọng là chúng ta phải tìm và giải quyết căn nguyên của tình trạng tăng natri máu song song tiến hành bù lượng dịch thiếu hụt. Mặc dù điều trị thích hợp, tình trạng tăng natri máu vẫn sẽ không được giải quyết nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục mất dịch. Hãy theo dõi điện giải đồ thường xuyên ngay sau khi bắt đầu điều trị. Nếu natri máu không cải thiện sau 4h điều trị, hãy tính toán lại lượng dịch tự do mất và điều chỉnh tốc độ truyền. Nếu natri máu hạ quá nhanh (với tốc độ mà sẽ hạ natri máu trên 10 mmol/l trong 24h), dừng truyền ngay và kiểm tra natri máu trong 2 đến 4h. Một nguyên nhân có thể gây thất bại trong việc điều chỉnh natri máu là sử dụng D5W. Loại dịch này có thể gây tăng đường máu ⇒ mất nước do lợi niệu thẩm thấu. Ở những bệnh nhân thất bại điều trị và đang được dùng D5W để bù dịch, hãy đổi qua NaCl 0.45%.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Điều tri rối loạn natri máu phụ thuộc vào nguyên nhân, thời gian tiến triển bệnh, mức độ nặng của triệu chứng
• 2. Những trường hợp hạ natri máu cần điều chỉnh khẩn cấp, bolus 100ml NaCl ưu trương trong 10 phút
• 3. Mục tiêu trong điều chỉnh hạ natri máu là tăng 4 – 6 mmol/l trong 24h đầu tiên.
• 4. Tính toán lượng dịch tự do thiếu hụt ở bệnh nhân tăng natri máu. Không nên bù lượng dịch mất trong cùng một lúc vì có thể gây phù não
• 5. Mục tiêu điều trị tăng natri máu là hạ natri máu 10 mmol/l trong 24 h