Phát Ban – Đừng Nghĩ “Chỉ Là Phát Ban”

NASH  WHITAKER, MD

Một vài điều có thể làm nản lòng các bác sĩ cấp cứu (emergency physicians – EP) như là phát ban không thể giải thích được. EP cần tìm hiểu một phần tiền sử, từ đó giúp bộc lộ chẩn đoán: “Bạn có dùng chất tẩy rửa mới? Thú cưng? Có thể đồ trang sức mới? Oh, con của bạn chỉ bị cảm lạnh? “. Những chỉ định xuất viện điển hình thường là:” Có lẽ chỉ là sốt virus, nó sẽ tự khỏi. “Thường thì điều này là đúng; tuy nhiên, có thể bỏ sót một số bệnh lý nghiêm trọng hơn khi xuất hiện phát ban, với tỷ lệ bệnh và tử vong đáng kể, như trường hợp mắc bệnh do bọ ve truyền.

Ve là một trong những vectơ phổ biến nhất đối với bệnh động vật truyền sang người trên toàn thế giới. Bệnh có nguồn gốc từ Hoa Kỳ bao gồm bệnh Lyme, Sốt màng não miền núi (Rocky Mountain spotted fever – RMSF), Tularemia, Ehrlichiosis, Babesiosis, bệnh sốt Q (Q fever), sốt ve Colorado (Colorado tick fever), sốt hồi quy và bệnh Anaplasmosis. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng bệnh do ve truyền có sự phân bố theo địa lý và sự thay đổi theo mùa, hay gặp hơn vào những tháng hè khi ve hoạt động mạnh

Phần lớn các bệnh do ve truyền biểu hiện ban đầu tương tự như hội chứng nhiễm siêu vi: sốt, ớn lạnh, khó chịu, đau cơ, nhức đầu, và các triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, chán ăn) là những triệu chứng thường gặp trong giai đoạn cấp. Những triệu chứng tinh tế và mơ hồ này được nhìn thấy hằng ngày ở các Khoa cấp cứu trên khắp cả nước, làm cho việc chẩn đoán bệnh do ve truyền rất khó khăn. Vì đa số bệnh nhân không bao giờ chú ý ve cắn, EP phải giữ bệnh do ve truyền trong chẩn đoán phân biệt của họ ở tất cả các bệnh nhân có sốt phát ban. Trong số tất cả các bệnh do ve truyền, ba bệnh duy nhất “không thể bỏ sót” trong chẩn đoán của EP là bệnh Lyme, RMSF, và bệnh Tularemia.

Đối với những bệnh nhân có biểu hiện kèm theo ve cắn, cần lưu ý rằng hầu như không có nguy cơ lây truyền nếu thời gian là <72 giờ. Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bệnh do ve truyền sẽ phải được theo dõi bởi bác sĩ chăm sóc sức khoẻ ban đầu hoặc bác sĩ chuyên khoa Nhiễm, tùy thuộc vào mức độ bệnh. Kháng sinh không nên trì hoãn khi nghi ngờ lâm sàng cao với bất kỳ bệnh nào trong số những bệnh này. Nhập viện có thể được yêu cầu tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của triệu chứng và khả năng sử dụng kháng sinh đường uống của bệnh nhân.

BỆNH LYME

Bệnh Lyme, bệnh do ve truyền thường gặp nhất ở Bắc Mỹ, gây ra bởi xoắn khuẩn Borrelia burgdorferi.¹ Bệnh phân bố chủ yếu ở vùng duyên hải Đông Bắc, Trung Đại Tây Dương và các tiểu bang Trung Bắc, nhưng đã được báo cáo ở tất cả 48 tiểu bang tiếp giáp.

Có ba giai đoạn của bệnh Lyme. Ban đỏ di chuyển (Erythema migrans – EM), phát ban đặc trưng hình thành tại chỗ vết cắn, biểu thị cho giai đoạn đầu của bệnh. Phát ban, viêm mạch, không ngứa thường xuất hiện sau 2 đến 20 ngày.³ Về kinh điển, nó được mô tả như hồng tâm “bull’s-eye” bao gồm một vòng màu đỏ với trung tâm sạch. Phát ban xuất hiện ở 80% trường hợp, nhưng chỉ 60% có ban tiến triển với hình dạng kinh điển. ³

Sự phân tán xoắn khuẩn dẫn đến giai đoạn giữa và cuối của bệnh, được đặc trưng bởi vô số các triệu chứng. Các triệu chứng thường được mô tả bao gồm viêm đa khớp di chuyển thoáng qua, block nhĩ thất, viêm màng ngoài tim, viêm màng não, viêm màng bồ đào, hoặc liệt VII một/hai bên. Ngoài ra, nhiều EM lan toả có thể xuất hiện và hỗ trợ chẩn đoán.³

Bệnh Lyme là một chẩn đoán lâm sàng cho EP. Điều trị bao gồm doxycycline hoặc amoxicillin. Phản ứng chuỗi polymerase hoặc xét nghiệm miễn dịch cũng có thể dùng.

ROCKY MOUNTAIN SPOTTED FEVER

RMSF là bệnh nghiêm trọng nhất trong tất cả các bệnh do ve truyền ở Hoa Kỳ. Nó có tỷ lệ tử vong ~ 15% đến 20%. Rickettsia rickettsii là tác nhân đa hình, ký sinh nội bào. Năm tiểu bang chiếm 60% trường hợp: Bắc Carolina, Missouri, Tennessee, Arkansas và Oklahoma, nhưng các trường hợp lẻ tẻ đã được báo cáo ở hầu hết các tiểu bang tiếp giáp khác.  Hai phần ba trong tổng số các trường hợp là ở trẻ dưới 15 tuổi.

Khoảng 80% trường hợp phát ban từ 2 đến 4 ngày sau khi bắt đầu sốt, xuất hiện trong 90% trường hợp. So với EM, phát ban liên quan đến RMSF không đặc trưng cho bệnh.4 Phát ban RMSF xảy ra sớm hơn ở trẻ em và thương tổn thường là dát màu đỏ ở bàn tay, bàn chân, cổ tay và mắt cá chân. Khi giảm tiểu cầu tiến triển và viêm mạch trở nên trầm trọng hơn, sẽ xuất hiện các chấm xuất huyết và các thương tổn xuất huyết.2 Điều này thường xảy ra khi phát ban lan rộng toàn thân.

Thuốc kháng sinh được lựa chọn là doxycycline ngay cả đối với trẻ em vì nguy cơ nhuộm màu răng đáng kể thường không xuất hiện với một đợt điều trị duy nhất.¹

Phết máu ngoại biên, sinh thiết da, và xét nghiệm globulin miễn dịch có thể giúp xác định chẩn đoán.

TULAREMIA

Bệnh này giống như dịch hạch và là một loại vũ khí sinh hóa tiềm năng, Tularemia do một loại trực cầu khuẩn gram âm, Francisella tularensis, sử dụng ve Dermacentor cùng với động vật gặm nhấm và các loài gặm nhấm làm vectơ của nó. Nó cũng có thể lây nhiễm thông qua tiếp xúc trực tiếp từ một vết thương hở với một vật chủ nhiễm bệnh. Các trường hợp đã được báo cáo ở tất cả các tiểu bang ngoại trừ Hawaii, nhưng phổ biến nhất ở miền Nam Hoa Kỳ.

Biểu hiện lâm sàng tuỳ thuộc đường vào. Có nhiều thể khác nhau, nhưng phổ biến nhất (80% trường hợp) là thể Ulceroglandular. Biểu hiện như là một ban đỏ da, dát sẩn ở vị trí vết cắn rồi tiến triển thành loét khoảng 2 ngày sau đó. Chỗ loét lành rất chậm và thường vẫn còn hiện diện khi bệnh tiến triển. Hạch vùng có thể sưng, và rất đau giống như thể hạch. Các hạch bạch huyết hoại tử, hoá mủ, đau, tiếp tục tiến triển cho đến khi có khả năng vỡ ra, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Hạch bạch huyết vùng đùi – bẹn là những vị trí thường gặp nhất với bệnh Tularemia.

Các trường hợp không điều trị có tỷ lệ tử vong 25%. Điều trị bao gồm streptomycin hoặc gentamicin. Cấy và ELISA sẽ giúp hỗ trợ chẩn đoán cho các bác sĩ.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Cần phải xem xét các bệnh do ve truyền ở tất cả các bệnh nhân có sốt và phát ban.
• Không trì hoãn điều trị kháng sinh khi nghi ngờ bệnh do ve truyền.
• Hiểu biết về phân bố địa lý và thay đổi theo mùa sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán. Không chỉ dựa vào một tiền sử tiếp xúc với ve để hỗ trợ cho các nghi ngờ trên lâm sàng.