Biết Cách Chăm Sóc Cho Bệnh Nhân Nội Trú Icu Tại Ed Của Bạn

JOSHUA D. FARKAS, MD, MS

Lượng bệnh nhân nặng đến Khoa cấp cứu (ED) đang tăng nhanh. Ngoài số lượng ngày càng tăng, thời gian nằm lại kéo dài có thể ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nặng tại ED. Giá trị của việc chăm sóc hỗ trợ chất lượng cao không thể quá phóng đại, và nên bắt đầu tại EG trong khi chờ chuyển sang ICU.

TRÁNH BÙ QUÁ TẢI DỊCH

Những bệnh nhân nặng có thể nhận ~ 1 L dịch mỗi ngày từ vô số nguồn. Nhiều thuốc tiêm tĩnh mạch, truyền liên tục, và bolus lặp đi lặp lại có thể dẫn đến dư thừa cân bằng dịch. Trong vài ngày, lượng dịch dư thừa có thể gây ra phù và dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như phù phổi, suy thận, hội chứng chèn ép khoang bụng và loét tỳ đè.

Tránh bù dịch không cần thiết. tránh bolus dịch để tăng huyết áp hoặc tăng lượng nước tiểu, trừ khi bệnh nhân thực sự giảm thể tích. Trong số những bệnh nhân có đáp ứng viêm hệ thống (ví dụ, nhiễm khuẩn huyết, viêm tuỵ), bolus dịch có thể cải thiện tạm thời, nhưng dịch này nhanh chóng thoát vào mô. Ngoài bolus dịch bừa bãi, cũng nên tránh dùng “dịch duy trì “, vì điều này có thể dẫn đến việc sử dụng dịch dư thừa.

TRÁNH TRUYỀN MÁU KHÔNG CẦN THIẾT

Truyền máu có thể gây ra một số biến chứng, bao gồm quá tải thể tích, ức chế miễn dịch, phản ứng truyền máu và tổn thương phổi cấp do truyền máu. Bệnh nhân ICU không xuất huyết nói chung không nên truyền máu trừ khi họ có hemoglobin <7 mg / dL. Nên tránh truyền hai đơn vị máu cùng một thời điểm, vì mức hemoglobin của bệnh nhân sẽ dao động theo thời gian. Một nghiên cứu gần đây ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá trên cho thấy ngưỡng hemoglobin 9 mg / dL tăng tử vong so với ngưỡng hemoglobin 7 mg / dL khi truyền máu. Điều quan trọng là nghiên cứu này đã loại trừ những bệnh nhân chảy kiệt máu hoặc hội chứng vành cấp.

TRÁNH AN THẦN QÚA MỨC VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU Ở BỆNH NHÂN ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

Khi giai đoạn hồi sức cấp đã kết thúc, mục tiêu của các bệnh nhân đặt nội khí quản là phải tình táo và thoải mái khi thở máy. So với an thần sâu, mức an thần nhẹ làm giảm mê sảng và thời gian đặt nội khí quản. Bước đầu tiên để làm cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái khi thở máy là điều trị đau. Phần lớn bệnh nhân đặt nội khí quản phải chịu đau đớn. Một lỗi thông thường trong quản lý đau ở bệnh nhân nặng là cho thêm an thần. Hầu hết các thuốc an thần không giúp giảm đau và không giúp thoải mái đến khi tăng liều gần tới mức gây mê. Mấu chốt để đạt trạng thái tỉnh và thoải mái khởi đầu opioid (ví dụ, fentanyl 25 đến 150 mcg / h), điều này giúp giảm đau và an thần. Opioid là lựa chọn ưu tiên được khuyến cáo dùng để giảm đau ở những bệnh nhân nặng.

Thông thường, bệnh nhân cũng cần dùng thuốc an thần. Mặc dù các benzodiazepine thường được sử dụng, nhưng bằng chứng gần đây cho thấy chúng làm tăng nguy cơ mê sảng và thời gian thở máy. Ưu điểm chính của benzodiazepine là chúng ít gây tụt huyết áp hơn các thuốc an thần khác, vì vậy vẫn có thể còn có lợi trong sốc kháng trị.

Propofol là thuốc an thần thường được sử dụng. Liều cao propofol có thể gây tụt huyết áp và làm tăng nguy cơ hội chứng truyền propofol. Những biến chứng này có thể tránh được bằng cách kết hợp truyền propofol liều thấp (ví dụ, lên đến 30 mcg / kg / phút) với một liều opioid vừa phải.

Đối với bệnh nhân bị kích động kéo dài mặc dù có opioid và an thần, các thuốc chống loạn thần không điển hình có thể là thuốc hỗ trợ có lợi. Các thuốc an thần khác (ví dụ, quetiapine và olanzapine) thường được sử dụng vào ban đêm để giảm sự rối loạn chu kỳ thức – ngủ.

Dexmedetomidine là một lựa chọn an thần khác. Ưu điểm chính của dexmedetomidine là không ức chế hô hấp, do đó nó có thể được sử dụng ở bệnh nhân thông qua quá trình rút ống (tránh lo âu trước khi rút ống và thở nhanh). Hạn chế của dexmedetomidine bao gồm chi phí, huyết động không ổn định, nguy cơ miễn dịch nhanh và cai nghiện nếu dùng liều cao hơn 4 đến 5 ngày. Nói chung, dexmedetomidine không thường được sử dụng làm thuốc an thần ban đầu cho các bệnh nhân đặt nội khí quản tại ED.

TRÁNH DÙNG THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID

NSAIDs là thuốc được sử dụng phổ biến để điều trị đau và kháng viêm ở bệnh nhân ngoại trú, nhưng ở những bệnh nhân nặng, các thuốc này có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng. NSAIDs làm tăng nguy cơ suy thận và làm tăng nguy cơ loét do stress. Tốt nhất là tránh những thuốc này trừ khi có dấu hiệu cụ thể (ví dụ, viêm màng ngoài tim).

DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

Bệnh nhân nên được điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis – DVT) trừ khi họ đang có xuất huyết tiến triển hoặc có những chống chỉ định khác. Cách tiếp cận thông thường bao gồm heparin không phân đoạn (ví dụ, 5000 IU mỗi 8 giờ) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (ví dụ, enoxaparin 40 mg mỗi ngày). Khi suy thận, heparin trọng lượng phân tử thấp chống chỉ định. Cần lưu ý rằng heparin phụ thuộc trọng lượng, vì vậy những bệnh nhân béo phì trên lâm sàng cần liều cao hơn tương ứng (ví dụ, 0.25 mg / kg enoxaparin mỗi 12 giờ).

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Tránh duy trì dịch truyền không cần thiết.
• Không truyền máu trừ khi bệnh nhân có xuất huyết diễn tiến hoặc hemoglobin <7 mg / dL.
• Điều trị đau ở bệnh nhân thở máy. Tránh các thuốc benzodiazepine và NSAIDs nếu có thể.
• Dự phòng DVT trừ khi có chống chỉ định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013;41(1):263–306.

Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med. 2009;37(12):3124–3157.

Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013;368(1):11–21