Các Hình Thái Bắt Chước Viêm Mô Tế Bào

SHABANA wALIA, MD

Có nhiều tình trạng bệnh lý về da rất giống với viêm mô tế bào (cellulitis), đặc biệt là ở những dấu hiệu ban đầu khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu. Trong khi một vài chẩn đoán thì là mạn tính và không đau, các chẩn đoán khác lại nguy hiểm đến tính mạng và bắt buộc các bác sĩ cấp cứu phải nhận ra. Chẩn đoán phân biệt giữa viêm mô tế bào và những tình trạng bệnh lý da khác có thể giúp giảm thiểu việc dùng kháng sinh cho bệnh nhân, giảm tình trạng kháng thuốc, cũng như giảm đi tình trạng chậm trễ trong khâu điều trị các chẩn đoán nguy hiểm chết người. 

Viêm mô tế bào (cellulitis) là một nhiễm trùng do ​vi khuẩn đưa đến tình trạng viêm ở biểu bì (epidermis), hạ bì (dermis) và các cấu trúc bên dưới da. ​Liên cầu tan máu beta nhóm A và tụ cầu vàng là những tác nhân thường gặp nhất gây nên viêm mô tế bào. Mặc dù vậy, ở trẻ em, và một số ít trường hợp ở người trưởng thành, nếu không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu, chúng ta bắt buộc phải nghĩ đến tác nhân khác gây nên viêm mô tế bào. ​Haemophilus influenza ​type B là một tình trạng viêm mô tế bào nặng nề, đi kèm với nhiễm trùng đường hô hấp. Viêm mô tế bào do HI có thể được chẩn đoán phân biệt với các dạng thông thường khác của viêm mô tế bào bằng thăm khám lâm sàng như là nổi ​mẩn có đặc điểm xanh-đỏ-tím (blue-red-purple)​. Những dạng ít gặp khác của viêm mô tế bào là ​Vibrio vulnificus ​và Aeromonas hydrophila​, cả hai dạng này đều có liên quan đến các vi sinh vật sống trong ​nước . ​A. hydrophila ​nên được cân nhắc chẩn đoán khi bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm với ​nước ngọt (fresh water)​, nếu điều trị viêm mô tế bào theo hướng liên cầu thất bại, hoặc nếu bệnh nhân có bọng nước và các khối áp xe kèm chảy dịch tiết có mùi hôi thối khi thăm khám. ​V. vulnificus ​nên được nghi ngờ nếu bệnh nhân trước đó có tiền sử tiếp xúc với ​nước mặn,  bên cạnh thăm khám phát hiện có các bọng nước lớn và các mụn nước. Trong những giai đoạn tiến triển bệnh nhanh, nặng nề, ​V. vulnificus ​có thể diễn tiến đến viêm cơ và biểu hiện giống như tình trạng hoại tử sinh hơi (gas gangrene).

Viêm quầng (Erysipelas) là một type của viêm mô tế bào nông với khu vực bị ảnh hưởng là biểu bì, lớp da trên, và các kênh lympho nằm nông. Trong khai thác tiền sử, bệnh nhân có thể mô tả một đợt nhiễm trùng tiến triển nhanh hơn cả viêm mô tế bào. Giống với viêm mô tế bào, khu vực da bị nhiễm trùng có thể nổi đỏ (erythematous), ấm nóng, và ấn đau. Ngược lại, viêm quầng có thể được chẩn đoán phân biệt bằng đặc điểm ​bờ gồ lên, cạnh sắc giới hạn rõ (do nhiễm trùng nông) khác biệt so với bờ không rõ ràng của viêm mô tế bào. Vì ​liên cầu nhóm A là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm quầng , điều trị và quản lý thường giống với các dạng viêm mô tế bào sâu hơn. 

Viêm da ứ đọng (Stasis dermatitis)​, thường được biết đến với cái tên “Varicose eczema,” thường bị chẩn đoán nhầm với viêm mô tế bào trong bối cảnh cấp cứu. Đây là một biến chứng của tình trạng ứ đọng máu tĩnh mạch mãn tính, thường là hậu quả của suy van tĩnh mạch liên quan đến tuổi và ít gặp hơn là do phẫu thuật, tiền sử thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT) trước đó, chấn thương. Ứ đọng máu tĩnh mạch ⇒ tình trạng phù nề, tế bào máu thoát mạch ⇒ có giảm lưu lượng máu đến mô. Bênh nhân với tình trạng này sẽ thường có biểu hiện hai chi dưới nổi đỏ, sưng nề, ​ấn không đau với nhiều khu vực ​tăng sắc tố da và đóng vảy , tiếp tục tiến triển trong nhiều tháng đến nhiều năm. Viêm da do ứ đọng có thể thứ phát sau một viêm mô tế bào hoặc loét bội nhiễm. 

Xơ cứng chất béo dưới da (Lipodermatosclerosis) hoặc viêm mỡ dưới da do xơ cứng (sclerosing panniculitis) có thể là một biến chứng của tình trạng suy tĩnh mạch mạn tính và viêm da ứ đọng. Sinh bệnh học giống với viêm da ứ đọng, gây nên tình trạng thiếu máu tưới mô, và kèm theo hiện tượng hủy hoại lớp nội mô. Tổn thương này có thể làm

hình thành các huyết khối nhỏ trong các vi mạch máu ⇒ nhồi máu mô và hình thành các nguyên bào xơ (fibroblast) và mô hạt. Khi thăm khám lâm sàng, bạn cần chú ý đến ​đoạn ⅓ dưới của chân​, nó thon lại, có dạng như ​chai sâm banh đảo ngược , vì bệnh lý này ảnh hưởng chủ yếu đến ⅓ dưới cẳng chân. ​Dấu hiệu này có lẽ là dấu hiệu duy nhất giúp chẩn đoán phân biệt với viêm mô tế bào trong phase cấp vì bệnh nhân cũng có thể biểu hiện đau dữ dội, ấm nóng, sưng đỏ và với giới hạn vùng da bị tổn thương không rõ ràng, giống như viêm mô tế bào. Trong phase mạn, đặc trưng bởi vùng da cứng, nổi đỏ với các

những mảng xơ cứng, màu nâu ⇒ do đó dễ phân biệt với viêm mô tế bào. 

Viêm da tiếp xúc (Contact dermatitis) là một phản ứng của da với dị ứng nguyên hoặc chất kích ứng ⇒ viêm da. Chẩn đoán phân biệt với viêm mô tế bào có thể đơn giản chỉ dựa vào khai thác tiền sử bệnh nhân rõ ràng. Sự xuất hiện của hồng ban (erythema) hoặc nổi mẩn (rash) tại vị trí tiếp xúc với dị ứng nguyên là một gợi ý để chẩn đoán tình trạng này. Bệnh nhân cũng có thể than phiền về tình trạng ngứa dữ dội kèm nổi mẩn hoặc có tiền sử dị ứng. Chúng ta cần khai thác về việc bệnh nhân có sử dụng xà phòng mới, chất tắm rửa hoặc kem bôi mới không. Viêm xa tiếp xúc là phản ứng quá mẫn type IV và do đó thường xảy ra từ 1 đến 2 ngày sau khi phơi nhiễm.  Tình trạng này sẽ cải thiện khi dừng tất cả những gì được nghi ngờ là dị ứng nguyên, dùng antihistamine và kem steroid bôi. Kháng sinh không phải là điều trị chính. “Papular urticaria” là một phản ứng quá mẫn phổ biến khác, xảy ra sau côn trùng cắn. Nó bao gồm những mụn ngứa được bao quanh bởi nền da đỏ và có thể tiến triển thành những phỏng nước, loét và có xu hướng khu trú gần chỗ côn trùng cắn.

Một hình thái chết người bắt chước viêm mô tế bào nhưng không bao giờ được bỏ sót, đó là ​viêm cân mạc hoại tử (necrotizing fasciitis)​. Trong giai đoạn sớm của tình trạng nhiễm trùng mô mềm sâu này, rất khó để có thể phát hiện những đặc điểm khác biệt qua thăm khám lâm sàng vì những tình trạng nhiễm trùng này đều có thể biểu hiện với những đặc điểm của viêm mô tế bào: hồng ban, da ấm nóng, phù nề, và ấn đau. Viêm cân mạc hoại tử bao gồm cả mô nằm sâu dưới da và lan rộng rất nhanh chóng xuyên qua lớp cân mạc và sau đó có thể ảnh hưởng luôn lớp cơ. Mặc dù tình trạng nhiễm trùng thường là phối hợp, một loạt các vi khuẩn bao gồm gram âm, gram dương và cả kị khí đã được đề cập. ​Cơn đau dữ dội, không tương xứng với thăm khám lâm sàng báo động cho chúng ta rằng đây có thể là tình trạng nhiễm trùng mô mềm sâu. Tiến triển của bệnh nhanh hơn nhiều so với các tình trạng bệnh lý về da khác. Trong vòng vài giờ, các lớp da có thể trở nên đỏ, sưng nề, sờ lạo xạo và hình thành các ổ áp xe. Hơi có thể được nhìn thấy trên X quang, nhưng chẩn đoán hình ảnh không bao giờ được làm trì hoãn việc điều trị. Điều trị kháng sinh sớm, bao gồm các loại kháng sinh rộng và phủ được vi khuẩn kị khí, và điều quan trọng nhất là cắt lọc ngoại khoa sớm. Chẩn đoán được xác định trong phòng phẫu thuật bằng việc quan sát trực tiếp thấy mô hoại tử.

Những tình trạng trên đây khá giống với viêm mô tế bào, mặc dù đây không phải là tất cả. Những biểu hiện lâm sàng khác như DVT, thuyên tắc huyết khối (thromboembolism), viêm mạch, nhiễm nấm, các bệnh lý ác tính, ngoại ban (exanthem) liên quan đến virus và thuốc thì cần phải được cân nhắc với chẩn đoán thích hợp. Điều quan trọng nhất, bệnh nhân cần được hướng dẫn để theo dõi trong vòng 24 đến 72 giờ sau biểu hiện nổi mẩn cấp đầu tiên. Các tình trạng da bệnh lý ở những cá nhân suy giảm miễn dịch hoặc những người thất bại với điều trị ban đầu hoặc nổi mẩn mạn/tái phát nên được nhập viện và được theo dõi sát sao.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Viêm mô tế bào thường biểu hiện  một bên.
• 2. ​Viêm da ứ đọng, là hình thái bắt chước viêm mô tế bào hay gặp nhất, l à hậu quả của tình trạng ứ đọng máu tĩnh mạch mạn tính và giảm tưới máu mô.
• 3. ​Cơn đau dữ dội, không tương xứng với khi khám lâm sàng  ⇒ cần cân nhắc chẩn đoán nhiễm trùng hoại tử mô mềm sâu.
• 4. Theo dõi và tái khám định kỳ sẽ hỗ trợ cho việc đánh giá, điều trị các chẩn đoán thay thế.
• 5. Khai thác tiền sử kỹ và thăm khám lâm sàng tốt sẽ giúp ích nhiều nhất cho người bác sĩ trong việc chẩn đoán phân biệt viêm mô tế bào với những “kẻ bắt chước”