Thận trọng khi đặt ống nội khí quản ở bệnh nhân bỏng

Marisa H. Ferrera MD

Shushma Aggarwal MD

Bỏng có thể do nhiệt, hóa chất, điện hoặc tổn thương bức xạ. chấn thương nhiệt là phổ biến nhất, chiếm đến 90% tất cả trường hợp bỏng. ngộ độc carbon monoxide là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong trong khi xảy ra hoả hoạn. Nếu bệnh nhân sống sót sau vài giờ đầu tiên, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong có liên quan đến diện tích bề mặt cơ thể bị bỏng, độ sâu vết bỏng và tuổi của bệnh nhân. Khả năng đường hô hấp cũng có nguy cơ bị tổn thương cao

Bỏng độ 1 đến độ 4 tùy thuộc vào độ sâu của da bị phá hủy. bỏng độ 1  giới hạn ở lớp biểu bì. bỏng độ 2 mở rộng vào lớp hạ bì và được chia thành nông và sâu tuỳ theo bỏng ăn sâu vào lớp hạ bì trên hoặc sâu xuống dưới. bỏng độ 3 bao gồm toàn bộ lớp biểu bì và hạ bì và bỏng độ 4 mở rộng vào lớp cơ, cân hoặc xương.

Tổng diện tích bề mặt da cơ thể bị bỏng được ước tính bằng cách sử dụng “quy tắc số 9.”

Bệnh nhân tổn thương đường hô hấp có thể cần đặt nội khí quản và thông khí hỗ trợ ngay vị trí đám cháy. Nếu bệnh nhân không đặt nội khí quản, sẽ có thể rất khó khăn vì chấn thương bỏng dẫn đến đường thở phù nề do sự phá hủy niêm mạc và rò rỉ mao mạch và tiếp tục nặng hơn hơn khi hồi sức bù dịch. Đường thở phù và hẹp vẫn tiếp tục trong 12 đến 24 giờ sau khi bỏng. Trong khi đánh giá bệnh nhân, cho thở oxy qua mask và theo dõi độ bão hòa oxy

chấn thương bỏng xảy ra trong một không gian khép kín với chất liệu dễ cháy cao rất nên nghi ngờ có tổn thương đường hô hấp do hít vào. Những bệnh nhân có ho, chảy nước dãi, khản giọng và nuốt khó có nguy cơ phù nề đường hô hấp.

bỏng mặt và xuất hiện bồ hóng ở miệng có nguy cơ cao phù nề đường thở. Các dấu hiệu khác bao gồm cháy xém lông mày, bồ hóng trong mũi, thở rít và suy hô hấp.

Việc chẩn đoán chấn thương hô hấp do hít phải khói chủ yếu dựa vào bệnh sử và khám thực thể. Những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng trên nên đặt nội khí quản. Ngoài ra, bệnh nhân có áp suất riêng phần của oxy động mạch (PaO2) <60 mm Hg, PaCO2> 50 mm Hg hoặc PaO2 <200 mm Hg trên 100% oxy cũng đòi hỏi phải đặt nội khí quản. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và chụp X quang ngực không cần thiết trong trường hợp cấp cứu. Một số cơ sở tư vấn sử dụng nội soi phế quản bằng sợi quang học mỗi 3-4 giờ để chẩn đoán tắc nghẽn đường thở sắp xảy ra; Tuy nhiên, đề nghị này không được thực tế.

Xử trí ban đầu bao gồm bảo đảm đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABC) như trong bất kỳ trường hợp chấn thương. Nếu khám thấy có vấn đề đường hô hấp cần đặt nội khí quản sớm, trước khi nó trở nên khó khăn.

soi thanh quản trực tiếp là kỹ thuật thường được sử dụng nhất để đặt nội khí quản. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân mở miệng không đủ, hạn chế di động cổ và biến dạng sau bỏng thường phải tìm đường khác để đặt nội khí quản.

soi thanh quản bằng sợi quang dẻo là phương pháp thay thế được lựa chọn vì nó có thể vượt qua những cản trở để soi thanh quản.

Mở khí quản phải thực hiện trong môi trường vô trùng thường do bác sĩ phẫu thuật làm. Nên tránh mở khí quản vì tỷ lệ cao gây nhiễm trùng phổi, hẹp dưới thanh môn hình thành lỗ rò dẫn đến tử vong

Succinylcholine, thuốc giãn cơ khử cực không được dùng khi đặt nội khí quản ở bệnh nhân bỏng. vì gây tăng kali máu dẫn đến ngừng tim. Nguy cơ lớn nhất tăng kali máu xảy ra trong vòng 2 tuần đến 6 tháng sau khi bỏng.

Hãy cẩn thận khi sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực ban đầu. Bởi vì có khả năng đặt nội khí quản thất bại và bệnh nhân cần phải thông khí tự nhiên. Điều thú vị là, bệnh nhân thường kháng với tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực. giải mẫn cảm này xuất hiện sau chấn thương ngày thứ 7 và có thể kéo dài đến 70 ngày.

đặt nội khí quản qua mũi nếu tổn thương trên mặt hoặc bỏng không ảnh hưởng đến quá trình này, đặt đường này đặc biệt tốt cho những người cần đặt nội khí quản thời gian dài. Nguy cơ viêm xoang tăng sau 4 ngày đặt nội khí quản qua mũi.

Thay băng và tưới rửa và mở ổ vết thương là những thủ tục phải làm những ngày đầu sau bỏng. có thể dùng các thuốc gây mê hỗ trợ tác dụng ngắn như midazolam, propofol và ketamine

Thông khí tần số cao (HFPV) giúp ngắn tổn thương do khí và viêm phổi ở bệnh nhân có tổn thương đường hô hấp. khối lượng thông khí 1-3 ml / kg ở tần số từ 100 đến 3.000 vòng mỗi phút.

Các biến chứng mạn tính ở bệnh nhân bỏng bao gồm co kéo vết thương và hẹp khí quản gây khó khăn khi đặt nội khí quản

Bệnh sử

Bỏng độ ba và bốn có nguy cơ các vết sẹo co. Mặt và cổ co làm cho đặt nội khí quản khó khăn do khó mở mồm, cổ bẻ gập lại. Co cứng ở bệnh nhân bỏng ngực làm giảm di động thành ngực, giảm khả năng thông gió cho phổi đầy đủ.

Tổn thương trực tiếp do hít, sẹo co rút, và / hoặc tổn thương cơ học từ ống nội khí quản, ống mở khí quản làm bệnh nhân bỏng có nguy cơ bị hẹp khí quản. Hẹp là do hoại tử chỗ tổn thương sau đó hình thành sẹo. đặt nội khí quản kéo dài và đặt nội khí quản lặp đi lặp lại là những yếu tố đóng vai trò trong hình thành hẹp. Bệnh nhân có thể phải đặt ống cỡ nhỏ hơn trong những lần sau do hẹp khí quản

Thở rít là dấu hiệu của hẹp khí quản. Có thể soi thanh quản để kiểm tra

Điều trị

hẹp khí quản rất khó điều trị. Phòng ngừa là biện pháp chính. Mặc dù chấn thương đường hô hấp gây hẹp khí quản nhưng có thể hạn chê bằng cách để cuff nhỏ (<20 cm H2O), đảm bảo sự ổn định ống và chiều dài ống.