Các Bước Abc Trong Bỏng Nặng

MARY L. CHEFFERS, MD AND STUART SWADRON, MD, FRCPC

American Burn Association xác định bỏng nặng (nghiêm trọng) là bỏng 25% diện tích bề mặt cơ thể (Total body surface area – TBSA) hoặc lớn hơn ở bệnh nhân từ 10 đến 40 tuổi (không bao gồm bỏng bề mặt da), 20% TBSA trở lên ở trẻ em dưới 10 tuổi và người lớn trên 40 tuổi, 10% TBSA hoặc bỏng bề dày hoàn toàn (full-thickness burns), hoặc bất cứ vết bỏng nào bao gồm mắt, tai, mặt, bàn tay, bàn chân, hoặc đáy chậu có thể ảnh hưởng đến thẩm mỹ hoặc chức năng. Phần lớn các bệnh nhân bỏng nặng sẽ được đưa đến Khoa cấp cứu gần nhất (ED) bởi nhân viên EMS với sự cần thiết phải quản lý đường thở. Đối với các bác sĩ cấp cứu, quản lý các trường hợp bỏng nặng nên tập trung vào các ưu tiên thiết yếu: đảm bảo đường thở, hồi sức dịch thích hợp, xác định tổn thương phối hợp, ngừng bỏng tiếp diễn, điều trị đau và tiến hành quyết định điều trị cuối cùng. Những sai lầm thường gặp: không đảm bảo đường thở, hồi sức dịch không đủ, và không nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến các đơn vị bỏng.

ĐƯỜNG THỞ

Đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở nên được thực hiện ở bất cứ bệnh nhân nào có nghi ngờ tổn thương do hít khói, cả bằng cơ chế và đánh giá lâm sàng. Chúng bao gồm bỏng trong không gian kín, thời gian tiếp xúc dài, lông mũi bị cháy, và bồ hóng trong mũi họng hoặc họng miệng. Đường thở có thể đóng nhanh chóng với hồi sức dịch khi tổn thương mô gây ra hiện tượng rò rỉ mao mạch. Đặt nội khí quản cần được xem xét nghiêm túc ở bất kỳ bệnh nhân nào có bỏng > 50% TBSA. Do thực tế các trường hợp này thường đòi hỏi lượng dịch lớn, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) nghiêm trọng, và đòi hỏi phải dùng liều cao giảm đau opioid. Ngoài ra, đặt nội khí quản nên được xem xét khi nạn nhân được chuyển đi xa. Khi được đặt nội khí quản, chiến lược thông khí phải tuân theo National Institutes of Health ARDSNet protocol để tránh cả tổn thương khí áp và tổn thương phổi do xẹp.

HỒI SỨC DỊCH

Đây là can thiệp ảnh hưởng nhiều nhất đến tỷ lệ tử vong do bỏng nặng. Cả hồi sức dịch chưa đủ hoặc quá dư thừa đều có liên quan đến kết cục tồi tệ của bệnh nhân. Trong vài năm trở lại đây, hồi sức quá mức (“fluid creep”) là lỗi phổ biến nhất được thấy ở các trung tâm bỏng. Hồi sức quá mức dẫn đến các biến chứng bao gồm thời gian thở máy kéo dài và các bệnh liên quan; suy tim sung huyết; hội chứng chèn ép khoang bụng, thân và các chi; và rối loạn đông máu. Hồi sức chưa đủ cũng có thể dẫn đến rối loạn đông máu cùng với sốc giảm thể tích và sốc phân bố, rất khó đảo ngược. Một giải pháp đơn giản cho vấn đề hồi sức dịch thích hợp là áp dụng chính xác các công cụ lâm sàng sẵn có để tính % TBSA và sau đó tính toán lượng dịch cần thiết bằng Parkland hoặc các công thức đã được kiểm chứng khác. Hầu hết các bài đánh giá được thực hiện bởi các trung tâm bỏng cho thấy lỗi nằm trong tính toán % TBSA bị ảnh hưởng chứ không phải trong tính toán nhu cầu dịch tiếp theo.

Không có công cụ lâm sàng nào được chứng minh là vượt trội hơn các công cụ khác trong việc ước tính diện tích bỏng. Ba phương pháp phổ biến nhất dành cho người lớn bao gồm “Phương pháp số 9”, Phương pháp Blokhin (1 gan tay hoặc mu tay của bệnh nhân tương ứng 1%) và Lund-Browder chart. Có một số điều trong việc áp dụng các phương pháp này đáng được nhắc đến:

Chỉ bỏng bề dày không hoàn toàn và nặng hơn là được chú ý, vùng ứ trệ tuần hoàn hoặc sung huyết xung quanh tổn thương thường không được quan tâm. Điều này có thể rất khó khăn do giữa vết bỏng và vùng tiếp xúc, ban đầu có thể khó nhìn thấy ranh giới của chúng.

Tổn thương cần được làm sạch để phân biệt giữa những vùng tiếp giáp vết thương và vảy mục.

Khi có hiện tượng bỏng không liên tục, sử dụng gan bàn tay đánh giá tương ứng 1% có thể chính xác hơn.

Có một công cụ lâm sàng cải tiến để ước lượng % TBSA ở trẻ em.

Đánh giá quá mức diện tích bỏng có thể là do có chủ đích hoặc chỉ là vô ý. Các bác sĩ có thể nghĩ rằng đánh giá thấp diện tích bỏng có thể có hại hơn so với đánh giá quá cao vì bệnh nhân có thể không đủ tiêu chuẩn để chuyển đến một đơn vị bỏng. Thật thú vị, dữ liệu hỗ trợ cho lý luận này là trong các trường hợp bỏng có thể bị đánh giá quá mức có những tiêu chuẩn gần với bỏng bề dày không hoàn toàn (10% đến 20% TBSA).

Một khi đã tính toán % TBSA và ước tính trọng lượng của bệnh nhân, việc áp dụng một công thức hồi sức dịch như Parkland khá đơn giản. Hãy nhớ rằng tất cả các công thức đã được kiểm chứng đều bắt đầu tính từ thời điểm tổn thương chứ không phải là thời điểm đến ED. Tất cả các công thức đều gợi ý lactated Ringer là dịch được lựa chọn. Trẻ em cần được bổ sung dextrose ngoài lactated Ringer, thường là trong một chế phẩm riêng biệt và truyền với tốc độ khác. Ví dụ: Sử dụng công thức Parkland, đối với một bệnh nhân 80 kg,  bỏng 20% TBSA có nghĩa là cần dùng 6,4 L trong 24 giờ đầu tiên. Trong 8 giờ đầu tiên, nên cho 3.2 L, hoặc 400 mL / giờ. Nếu bệnh nhân đến 2 giờ sau tổn thương, cần phải dùng 3.2 L trong 6 giờ với tốc độ gần 500 mL / giờ. Một lỗi phổ biến khác trong hồi sức dịch là quên mất giảm tốc độ truyền sau 8 giờ. Trong ví dụ trên, nên cho 3.2 L trong 16 giờ còn lại, có nghĩa là được giảm xuống còn 200 mL / giờ sau 8 giờ.

VẬN CHUYỂN

Sai lầm cuối cùng trong việc quản lý các bệnh nhân bỏng nặng chính là chuyển không thích hợp hoặc chậm trễ chuyển bệnh nhân đến các trung tâm bỏng. American Burn Association cung cấp các tiêu chuẩn cần được xem xét định kỳ. Ngưỡng thấp để chuyển bệnh nhân vì chăm sóc bỏng liên quan đến sự tham gia của nhiều khoa, nhiều ngành. Chậm trễ có thể gây hại nghiêm trọng cho những bệnh nhân này, và khi nghi ngờ, trung tâm bỏng địa phương có thể được gọi để tham khảo ý kiến. Bất kỳ thương tổn đi kèm nào, bao gồm chấn thương, ngộ độc CO, ngộ độc xyanua, hoặc tổn thương do điện cần được giải quyết trước khi chuyển bệnh nhân.

Nói tóm lại, bỏng nặng rất hiếm, nhưng các bác sĩ cấp cứu cần phải có cách tiếp cận quản lý rõ ràng. Tập trung vào việc bảo vệ đường thở, ước lượng chính xác % TBSA, áp dụng các công thức hồi sức dịch một cách chính xác, và nhanh chóng chuyển sang các đơn vị bỏng sẽ tránh được những sai lầm thường gặp liên quan đến việc quản lý bỏng.

KEY POINTS 

• Đường thở và hô hấp luôn là sự chú ý đầu tiên ở bệnh nhân bỏng nặng. Sự can thiệp kịp thời với kiểm soát đường thở tích cực có thể cứu sống được bệnh nhân.
• Đặt nội khí quản sớm cũng có thể là một phần quan trọng trong việc điều trị đau và sốc.
• Cả hồi sức dịch chưa đủ lẫn quá mức tiếp tục là vấn đề. Lỗi lớn nhất dường như không phải là công thức được sử dụng, mà là trong việc ước tính % TBSA.
• Việc chuyển sớm đến các trung tâm bỏng rất quan trọng đối với bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn.