Biết Vết Thương Nào Cần Khâu, Vết Thương Nào Cần Để Hở

RAYMOND BEYDA, MD AND MARK SILVERBERG, MD, MMB, FACEP

Hàng triệu bệnh nhân đến đến khoa cấp cứu hàng năm (ED) vì một vết thương cấp tính. Đối với những bệnh nhân này, bác sĩ cấp cứu (EP) phải quyết định giữa việc khâu lành kỳ đầu, khâu trì hoãn hoặc cho phép vết thương lành thứ phát. Cả hai yếu tố bệnh nhân và vết thương đều rất quan trọng trong việc đưa ra quyết định này. Ngoài ra, điều quan trọng là đánh giá mối quan tâm của bệnh nhân, chẳng hạn như kết quả chức năng, khả năng đau đớn do thủ thuật và tính thẩm mỹ. Đối với EP, điều quan trọng là ngăn ngừa mất chức năng, giảm nguy cơ nhiễm trùng và đạt được kết quả thẩm mỹ có thể chấp nhận được. Các nguyên tắc cơ bản của điều trị vết thương tại ED bao gồm một bệnh sử chính xác của bệnh hiện tại (HPI), đánh giá bệnh đi kèm, dị ứng, tình trạng uốn ván và đánh giá vết thương toàn diện bao gồm làm sạch mô chết và loại bỏ dị vật.

Một yếu tố quan trọng của HPI là xác định khoảng thời gian đã trôi qua kể từ khi bị thương. Khung thời gian này đã được gọi là “khoảng thời gian vàng”, sau đó tỷ lệ nhiễm trùng sẽ tăng đáng kể. Năm 1898, Paul Leopold Friedrich là người đầu tiên mô tả 6 giờ là “khoảng thời gian vàng” để đóng vết thương, dựa trên dữ liệu thu được từ mô hình lợn guinea. Hiện tại, không có dữ liệu chất lượng cao để đề xuất thời gian lý tưởng cho việc khâu lành kỳ đầu, quá thời gian này có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn. Một thành phần quan trọng khác trong đánh giá nhiễm trùng vết thương là vị trí. Vết thương trên xương đòn thường có nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn so với vết thương ở các chi. Tiền sử bệnh tiểu đường, suy giảm miễn dịch, lớn tuổi, vết thương lớn, và sự nhiễm bẩn hoặc có dị vật làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Do đó, một vết thương mặt sạch thường có thể khâu lành kỳ đầu, thậm chí lên đến một ngày hoặc lâu hơn kể từ thời điểm tổn thương. Ngược lại, một vết rách chân bị nhiễm bẩn ở bệnh nhân tiểu đường cao tuổi thì khâu lành kỳ đầu có thể là lựa chọn không tốt, thậm chí chỉ vài giờ sau khi bị thương.

Các vết thương do động vật có vú cắn có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn so với các vết thương không do cắn. Chó, mèo và con người thường gây ra vết thương cắn. Đặc điểm vết thương thay đổi theo loại vết cắn. Chó cắn có nhiều khả năng dẫn đến các vết rách, giật và tổn thương nghiền nát, có hoặc không có gãy xương, do lực sinh ra trong quá trình cắn. Mèo cắn tạo ra vết thương sâu, đâm thủng và truyền chất gây nhiễm trùng vào sâu trong các mô dưới da. Người cắn thường liên quan đến khớp đốt-bàn ngón tay thứ tư hoặc thứ năm của bàn tay và có thể kèm tổn thương gân. Vị trí vết cắn cũng rất quan trọng. Các vết thương có nguy cơ cao liên quan đến các chi, khớp hoặc có tổn thương mô sâu. Người hoặc mèo cắn vào bàn tay hoặc bàn chân có nguy cơ nhiễm trùng cao và nên để hở. Tuy nhiên, vết thương trên mặt có thể khâu lành kỳ đầu vì lợi ích thẩm mỹ thường vượt quá nguy cơ nhiễm trùng.

Nói chung, EPs nên xác định các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vết thương trên từng trường hợp cụ thể, vì các vết thương có nguy cơ nhiễm trùng cao nên được xem xét khâu trì hoãn. Bao gồm những vết thương do người và mèo cắn vào các vùng của cơ thể ngoại trừ khuôn mặt. Vết thướng do chó cắn có thể được khâu lành kỳ đầu, ngoại trừ trường hợp vết cắn ở tay và đến viện muộn. Quyết định khâu hay để hở các vết thương không do cắn nên cân nhắc các yếu tố bệnh nhân và vết thương, như thời gian kể từ khi bị thương, các bệnh kèm theo như tiểu đường, các tình trạng suy giảm miễn dịch, bệnh mạch máu ngoại biên, lớn tuổi, vết thương bị nhiễm bẩn, có dị vật, vị trí và kích thước của vết thương. Các vết thương bị nhiễm bẩn nặng với một lượng mô chết đáng kể thì nên để hở. Bất kể chiến lược khâu, mỗi vết thương nên được rửa với một lượng dịch phong phú để giảm nguy cơ nhiễm trùng. Như mọi khi, các nguy cơ và lợi ích của khâu lành kỳ đầu và khâu trì hoãn phải được thảo luận với bệnh nhân và được ghi chép một cách thích hợp để có thể truyền đạt thông tin và đưa ra quyết định (của bệnh nhân lẫn bác sĩ). Không có hướng dẫn rõ ràng, đánh giá lâm sàng là chìa khóa trong việc cân nhắc lợi ích của khâu vết thương chống lại các nguy cơ nhiễm trùng.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Bệnh sử và thăm khám nên trực tiếp hướng tới một đánh giá về nguy cơ tổng thể của nhiễm trùng.
• Các yếu tố quan trọng đối với HPI bao gồm thời gian kể từ khi bị thương, bệnh kèm, vị trí, kích thước vết thương và sự hiện diện của dị vật, nhiễm bẩn nặng hoặc nhiều mô chết.
• Các vết thương trên khuôn mặt thường có thể khâu lành kỳ đầu, vì lợi ích thẩm mỹ cao hơn nguy cơ nhiễm trùng.
• Tất cả các vết thương nên được rửa với một lượng dịch phong phú. Thảo luận về những rủi ro và lợi ích của khâu vết thương với từng bệnh nhân và ghi lại cuộc thảo luận một cách thích hợp..