Cách phân tích sóng động mạch trên monitor A-Line

Teodora Nicolescu and Tilak D. Raj

Câu hỏi

1. Trong hình. 4.1, các thành phần đánh số từ 1–5?

2. Mô tả các thành phần của sóng động mạch?

3. Chỉ định và chống chỉ định đặt đường truyền động mạch?

4. Sự giảm dần biên độ ý nghĩa gì và nó ảnh hưởng như nào tới đường truyền động mạch?

5. Vị trí theo dõi ảnh hưởng như  nào tới sóng động mạch?

6. Thông tin gì khác có thể thu được từ sóng động mạch?

1.

Nét lên của tâm thu; 2, đỉnh là huyết áp tâm thu; 3, nét dội dôi; 4, áp lực cuối tâm trương; 5, khu vực dưới đường cong—huyết áp động mạch trung bình (MAP).

2.

Đường động mạch đặt đúng vị trí sẽ có nét lên nhọn thể hiện sự tống máu của tâm thất, là pha tâm thu, pha đỉnh là đỉnh áp lực tâm thu. Pha tâm thu sau sóng R trên ECG chậm hơn khoảng 120–200ms. Sự chậm trễ này là do quá trình lan truyền của khử cực, co bóp của thất trái, thất trái tống máu, lan truyền áp lực tới động mạch theo dõi, và tín hiệu áp lực từ catheter tới bộ chuyển đổi. với mạch máu cứng và xơ vữa, độ giãn nở kém sẽ làm áp lực đỉnh tâm thu tăng cao. Độ dốc xuống cũng liên quan tới tăng tần số tim, kháng trở mạch ngoại vi cao và sử dụng thuốc gây co mạch; ngược lại, việc sử dụng thuốc giãn mạch hoặc giảm sức co bóp tim sẽ làm giảm độ dốc lên. Hẹp động mạch chủ gây ra sóng líu ríu và giảm độ dốc lên.

Đỉnh áp lực tâm thu sau đó sẽ là chiều dốc xuống do quá trình tâm thất co sắp kết thúc.

Giai đoạn tâm thu kết thúc bằng việc đóng van động mạch chủ và nó thể hiện bằng sóng dội đôi. Sự xuất hiện của móc nhô lên ngắn ngủi là do sự đàn hồi của động mạch chủ sau sự đảo ngược dòng chảy thoáng qua làm đóng van động mạch chủ. Nếu móc này dẹt, phẳng hoặc không có cho thấy bệnh nhân đang thiếu dịch hoặc suy van. Móc ở thấp do giảm kháng trở mạch máu (SVR). Trong trường hợp thiểu năng động mạch chủ nặng, có thể xuất hiện 2 móc (mạch 2 đỉnh -pulse bisferiens). Ở ngoại vi, móc dội đôi và sóng xuất hiện là do sóng áp lực phản xạ.

Kỳ tâm trương bắt đầu tại thời điểm móc dội đôi với độ dốc đi xuống dần tương ứng với suy giảm thời kỳ tâm trương. Hình dạng của nó bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi của SVR. ở bệnh nhân có giảm kháng trở động mạch, nét dội đôi sẽ dốc thẳng xuống do giảm hậu tải. Ngược lại, bệnh nhân có kháng trở mạch ngoại vi cao thì sẽ kéo dài thời gian xuống thành đường cong kéo dài.

Vào điểm kết thúc của đường dốc xuống là cuối giai đoạn tâm trương. Nó sẽ cao hơn đường cơ sở khi mạch co mạnh hơn và thấp hơn khi SVR thấp và hở van động mạch chủ.

Huyết áp trung bình (MAP) là khu vực dưới đường cong áp lực chia cho thời gian và trung bình trên 1 số nhịp [1]. Nó xác định mức độ tưới máu cho các cơ quan.

3. Các chỉ định:

(a) Các trường hợp cần theo dõi huyết áp theo từng nhịp và có sự thay đổi huyết động nhanh chóng (phẫu thuật có nguy cơ mất máu nhanh, các thủ thuật tim mạch)

(b) Cần hạ áp có chủ ý trong mổ

(c) Phẫu thuật hoặc bệnh nhân cần lấy khí máu động mạch thường xuyên hoặc sử dụng thuốc vận mạch

(d) Ở những bệnh nhân theo dõi huyết áp không xâm lấn rất khó khăn (bệnh nhân bỏng, chấn thương nhiều chi, béo phì)

Chống chỉ định:

(a) Vấn đề mạch máu (hội chứng Raynaud, viêm tắc tĩnh mạch, bỏng sâu, tuần hoàn bàng hệ lỏng lẻo)

(b) Nhiễm khuẩn tại chỗ

(c) Chấn thương ở đầu xa của vị trí chọc động mạch

Đánh giá tuần hoàn bàng hệ còn tranh cãi vì tỷ lệ tổn thương do thiếu máu cục bộ rất hiếm và test Allen có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp [2].

4.

Dạng sóng động mạch là tổng hợp của nhiều sóng điều hòa để tạo 1 sóng đơn theo phân tích của Fourier. Hệ thống monitor theo dõi huyết áp động mạch phải đáp ứng tần số vượt quá tần số của xung động mạch (1–3 Hz). Hầu hết các máy trên thị trường có đáp ứng với tần số vài trăm Hertz. Các yếu tố làm thay đổi năng lượng trong hệ thống theo dõi dao động sẽ làm thay đổi biên độ dao động. ở đây sử dụng thuật ngữ “dao động biên độ tắt dần – damping”. Dao động biên độ của động mạch có thể kiểm tra bởi đáp ứng động của nó, tức là tần số cộng hưởng tự nhiên (hệ thống sẽ rung như nào khi thay đổi áp lực) và hệ số damping (tốc độ của những rung động đó ngưng lại). Điều này xác định bằng test sóng vuông- square wave test. Sau khi van xả được nén và giải phóng, nó sẽ tạo thành 1 sóng vuông với chiều lên nhọn, dạng bình nguyên và chiều xuống nhọn. Một đường động mạch tốt sẽ có nét dội đôi và có 2 dao động sau test xả (flush test).

Dạng sóng mà đáp ứng xung tắt dần (overdamped) sẽ không còn nét dội đôi, và test sóng vuông sẽ chỉ có 1 dao động. các yếu tố như bọt khí, mảnh vụn mô, co thắt mạch, sử dụng cannula mềm, ống dài và khóa 3 nóng sẽ làm giảm tần số cộng hưởng trên monitor và gây đáp ứng xung tắt dần (overdamping)

Overdamping (hệ số đệm DF > 1.0) dẫn tới đọc quá thấp SBP hoặc quá cao DBP.

Dạng sóng xung bị cản dưới mức (underdamped) sẽ có nhiều dao động với test dội (flush test).

Underdamping (hệ số đệm dưới 0.7) xảy ra do cộng hưởng và dẫn tới đánh giá quá cao SBP và quá thấp DBP. Thường là do tăng kháng trở mạch và ống không cứng.

Trong cả hai trường hợp, MAP không bị ảnh hưởng [3].

5.

Dạng sóng động mạch khác nhau ở các vị trí khác nhau do đặc điểm cơ thể (do trở kháng và điều hòa) của hệ thống mạch máu. Khi sóng áp lực lan từ động mạch chủ tới ngoại vi, ta sẽ thấy:

• Dạng sóng chậm (60 ms muộn hơn ở mạch quay)

• Sóng tâm thu dốc lên

• Đỉnh áp lực tâm thu cao hơn

• Nét dội đôi tới muộn hơn

• Sóng tâm trương nổi bật hơn

• Áp lực cuối tâm trương thấp hơn

Tóm lại, khi so sánh với áp lực động mạch chủ, sóng động mạch ngoại vi cao hơn SBP, thấp hơn DBP và áp lực mạch rộng hơn. MAP chỉ cao hơn nhẹ tại động mạch chủ khi so với động mạch quay (Fig. 4.2).

6. Khác với huyết áp, đường truyền động mạch có thể cung cấp các thông tin sau:

• Tần số mạch và nhịp

• Độ dốc của nét lên phản ánh co bóp cơ tim (dp/dt).

• Phân tích sóng động mạch cho phép thu được các thông số sau:

– Thể tích nhát bóp (SV)

– Cung lượng tim (CO)

– Kháng trở mạch

– Trong quá trình biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) và áp lực mạch (PPV) như 1 phương thức ước lượng thể tích nội mạch

• Mô tả dạng sóng cụ thể có thể giúp chẩn đoán các thay đổi mạch trong chèn ép tim và dạng có độ dốc lên chậm kèm đỉnh tới muộn trong hẹp van động mạch chủ [4].

References

1. Magee P, Tooley M. The physics, clinical measurement and equipment of anaesthetic practice. Oxford University Press 2005.

2. MA J, Jarvis CL, Jones PR, Spyt TJ. Reliability of Allen’s test in selection of patients for radial artery harvest. Ann Thorac Surg. 2000;70(4):1362–5.

3. Romagnoli S, Ricci Z. Accuracy of invasive arterial blood pressure monitoring in cardiovascu- lar patients. Crit Care. 2014;18(6):644.

4. Esper SA, Pinsky MR. Arterial waveform analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014;28:363–80.