Thực Hiện Mở Ngực Cấp Cứu

SANJAY BHATT, MD, MS, MMM

Thủ thuật mở ngực là một phần của quá trình hồi sức và phải thực hiện phối hợp với các can thiệp khác. Một bác sĩ nên được chỉ định làm đội trưởng hồi sức trong khi một bác sĩ khác thực hiện thủ thuật. Mở ngực cho phép hình dung các thương tổn có thể đảo ngược và tiếp cận trực tiếp để tiến hành can thiệp. Kiểm soát xuất huyết, giảm chèn ép tim, kẹp động mạch chủ, giải phóng thuyên tắc khí, và xoa bóp tim hở là những can thiệp có khả năng cứu sống bệnh nhân nguy kịch sau tổn thương do chấn thương.

Luôn nhớ các biện pháp phòng ngừa chuẩn với áo choàng, găng tay, mạng che mặt và giày bảo hộ. Cạm bẫy tiềm tàng: Hãy lưu ý đến các vết nứt và gãy xương sườn. Có sự gia tăng tỷ lệ các tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường máu, và tổn thương cho các bác sĩ là thường gặp. Đổ dung dịch iodine lên toàn bộ ngực để sát trùng da. Cạm bẫy tiềm ẩn: các tác nhân xâm nhập nên được giữ lại tại chỗ trừ khi nó gây trở ngại cho thủ thuật mở ngực.

LÀM THẾ NÀO ĐỂ TẠO ĐƯỜNG RẠCH MỞ NGỰC

Bắt đầu ở cạnh ức, và tạo một đường rạch trước bên trái với một lưỡi dao số 10 ở khoang gian sườn thứ 4 hoặc thứ 5 bên trái. Đường rạch này phải đủ sâu để lộ cơ liên sườn và kéo dài từ xương ức đến đường nách sau bên trái. Chú ý giữ đường rạch dọc theo bờ trên xương sườn để tránh bó mạch thần kinh. Cạm bẫy tiềm ẩn: tránh các bó mạch thần kinh liên sườn dưới các xương sườn.

Sử dụng kéo Metzenbaum, tạo một khe hở nhỏ qua các cơ liên sườn vào khoang màng phổi. Cắt xuyên qua các cơ liên sườn dọc theo bờ trên xương sườn.

CÁCH BỘC LỘ CÁC CƠ QUAN

Sau khi vào ngực, một banh xương sườn (Finochietto) được chèn vào giữa các xương sườn với cánh tay của banh hướng trực tiếp về phía nách trái. Điều này cho phép mở rộng vết rạch qua xương ức để bộc lộ thêm. Nếu cần thiết, vết rạch có thể được mở rộng qua xương ức về bên phải với cưa Gigli hoặc dao Lebsche. Đường rạch này cải thiện khả năng tiếp cận với trung thất trước, cung động mạch chủ, và các mạch máu lớn. Cạm bẫy tiềm ẩn: Kiểm soát chảy máu từ động mạch vú trong sau khi cắt xương ức để ngăn chặn xuất huyết.

KIỂM SOÁT TỔN THƯƠNG LÀ ƯU TIÊN HÀNG ĐẦU

Quản lý ngay lập tức khi vào ngực là kiểm soát chảy máu với áp lực trực tiếp hoặc kẹp.

CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT MỞ MÀNG NGOÀI TIM

Màng ngoài tim thường được mở ra để giảm chèn ép tim. Nếu có những vết thương rõ ràng khác hiện diện và không có bằng chứng về chèn ép màng ngoài tim, bước này có thể được bỏ qua, mặc dù nhiều tác giả vẫn ủng hộ việc mở màng ngoài tim vì tụ máu có thể khó nhìn thấy.

Để thực hiện thủ thuật mở màng ngoài tim, nắm lấy màng ngoài tim bằng kẹp và tạo một vết rạch nhỏ bằng dao hoặc kéo Metzenbaum. Mở rộng màng ngoài tim nhẹ nhàng song song và trung gian với thần kinh hoành. Cạm bẫy tiềm ẩn: Thần kinh hoành trái bám vào mặt trước bên của màng ngoài tim và có thể vô tình bị tổn thương trong thủ thuật mở màng ngoài tim. Giải thoát tim từ túi màng ngoài tim và kiểm tra tim cũng như các mạch máu lớn. Kiểm soát nhanh chóng xuất huyết ban đầu với đè ép; một ống thông cũng có thể được chèn vào và bóng được thổi phồng để cầm máu. Sửa chữa tổn thương đến tim bằng cách sử dụng chỉ khâu nylon hoặc staples.

CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT KẸP ĐỘNG MẠCH CHỦ

Kẹp động mạch chủ phân bố lại lượng máu sẵn có trong mạch máu cho cơ tim và não dẫn đến tăng gấp đôi huyết áp động mạch trung bình và cung lượng tim. Ngoài ra, mất máu tiềm ẩn do chấn thương vùng bụng / chậu được giảm thiểu. Cạm bẫy tiềm ẩn: kẹp động mạch chủ trước khi kiểm soát lỗ dò và loại bỏ khí cặn có thể giải phóng thuyên tắc khí.

Làm xẹp phổi trái ở trên và cắt dây chằng phổi dưới. Đặt ống thông miệng dạ dày hoặc ống thông mũi dạ dày để giúp phân biệt thực quản từ động mạch chủ. Động mạch chủ chỉ ở phía trước của cột sống, trong khi thực quản ở giữa phía trước động mạch chủ. Kẹp động mạch chủ ngay phía trên cơ hoành.

XOA BÓP TIM

Xoa bóp tim nên bắt đầu ngay lập tức sau khi kẹp động mạch chủ và tim được đổ đầy. Hồi sức dịch tích cực đồng thời sẽ giúp đổ đầy tim.

Để thực hiện xoa bóp tim trong lồng ngực, hãy tách tim bằng cổ tay ở mỏm tim. Bóp màng ngoài tim bằng cách sử dụng chuyển động nhịp nhàng. Cạm bẫy tiềm tàng: Giữ ngón tay cái bên cạnh ngón trỏ để tránh vô ý đâm vào tim.

KHỬ RUNG TIM

Nếu rung thất hiện diện, phải thực hiện khử rung. Đặt một miếng khử rung phía trước và phía sau vào tim. Dùng 10 J để khử rung tim, và có thể lên đến 50 J khi cần thiết.

 Nếu hồi sức thành công, bệnh nhân thường được chuyển khẩn để phẫu thuật sửa chữa tổn thương với một nhóm đa chuyên khoa (bác sĩ ngoại chấn thương, ngoại lồng ngực mạch máu, tim mạch).

KEY POINTS 

• Cần tiến hành mở ngực cấp cứu trong chấn thương khi được chỉ định để quản lý nguyên nhân gây sốc (giảm chèn ép tim, kẹp động mạch chủ, xử trí các tổn thương tim hoặc mạch máu).
• Cầm máu là ưu tiên hàng đầu trong thủ thuật mở ngực để cho phép quan sát trực tiếp các tổn thương.
• Mở màng ngoài tim nên là ưu tiên tiếp theo nếu có chèn ép màng ngoài tim sau khi cầm máu tổn thương tim.
• Kẹp động mạch chủ giúp cải thiện tưới máu của tim và não, giảm thiểu chảy máu dưới cơ hoành.
• Xoa bóp tim mở nên được bắt đầu sau khi kẹp động mạch chủ.