Tại Sao Lại Gọi Là Viêm Tai Ngoài Ác Tính Mặc Dù Không Phải Ung Thư?

ALLISON D. LANE, MD

Bệnh viêm tai giữa ác tính (Malignant otitis externa – MOE), viêm tai ngoài hoại tử (necrotizing otitis externa – NOE), hoặc viêm tai ngoài xâm lấn là tên gọi khác nhau của cùng một bệnh và đều không phải ung thư. Nhưng tại sao người ta lại gọi bệnh này là viêm tai giữa “ác tính”? Vâng, trong trường hợp bạn chưa biết, một trong những định nghĩa của từ “MALIGNANT – ác tính” theo từ điển Merriam-Webster là “có xu hướng gây tử vong hoặc hư hại.” Vì vậy, nếu ung thư được coi là ác tính, thì dịch hạch, hay bệnh dại, hoặc chết do già yếu nói chung cũng phải coi là ác tính – vì không ai trong chúng ta mắc chúng mà có thể sống được! Nhưng tôi đã lạc đề. Quay trở về chủ đề chính, bệnh viêm tai ngoài ác tính được Meltzer và Kelemen mô tả lần đầu vào năm 1959 và sau đó được đặt tên và mô tả bởi Chandler vào năm 1968 dưới cái tên “ác tính” do diễn biến nhanh và tỷ lệ tử vong cao gần 50% vào thời điểm đó (hiện tại là <10% đối với bệnh nhân MOE không biến chứng). Một số bác sĩ đã đề xuất thay đổi tên gọi từ “ác tính” sang “hoại tử” hoặc “xâm lấn”, giúp mô tả chính xác bản chất lâm sàng của bệnh và loại bỏ sự nhầm lẫn giữa bệnh này với ung thư.

MOE là một bệnh nhiễm trùng xâm lấn ảnh hưởng đến ống tai ngoài và nền sọ, thường do Pseudomonas aeruginosa gây ra, với các biến chứng có thể đe dọa tính mạng. MOE thường xảy ra sau một đợt viêm tai ngoài, nhưng bệnh cũng có thể bắt đầu từ một đợt viêm tai giữa. Bệnh phổ biến hơn ở nam giới, độ tuổi> 60, tại vùng nóng ẩm, và hầu hết bị tiểu đường. Tiên lượng xấu hơn đối với những người bị suy giảm miễn dịch.

90% những người bị chẩn đoán MOE đều bị tiểu đường. Không có sự khác biệt về khả năng mắc bệnh giữa bệnh nhân ĐTĐ type I và II, khả năng mắc bệnh cũng không liên quan tới các đợt tăng đường huyết. Các biện pháp ức chế miễn dịch khác cũng là những yếu tố nguy cơ gây bệnh, ví dụ như rối loạn lympho và thuốc. Đối với những bệnh nhân AIDS mắc MOE, các triệu chứng tương tự như trên nhưng họ thường trẻ hơn, không bị tiểu đường, không có mô hạt (granulation tissue) trong ống tai, vi khuẩn gây bệnh có thể không phải là Pseudomonas và thường có tiên lượng kém hơn.

Bệnh nhân thường mô tả các triệu chứng như: đau tai dữ dội, sâu và thường nặng hơn về đêm, đau đầu tại hai thái dương và chảy dịch tai có mủ (otorrhea). Bệnh nhân ít khi bị sốt. Những phát hiện quan trọng giúp chẩn đoán MOE bao gồm: đau quá mức khi khám thực thể và xuất hiện mô hạt ở vùng chuyển tiếp xương-sụn. Tiếp theo là các đặc trưng bệnh học. Màng nhĩ nói chung còn nguyên vẹn. Rối loạn tâm thần và các bất thường trên dây thần kinh sọ gợi ý về các biến chứng nội sọ.

Dây thần kinh mặt – NV VII thường dễ bị ảnh hưởng nhất (khoảng 20%), mặc dù điều này không nhất thiết liên quan đến tiên lượng xấu hơn. Tuy nhiên, khả năng hồi phục sau khi liệt dây NV VII là không thể đoán trước và thường để lại di chứng. Khi bệnh tiến triển, các dây thần kinh IX, X, XI, và XII cũng có thể bị ảnh hưởng, tiếp theo đó là dây V và VI. Càng nhiều dây TK sọ bị ảnh hưởng thì tỷ lệ tử vong càng tăng.

Một số biến chứng nội sọ khác bao gồm: huyết khối xoang sigma, huyết khối xoang hang, viêm màng não, áp xe não và huyết khối dưới màng cứng xoang hang. Các biến chứng này thường gây tử vong vì chúng phản ánh mức độ bệnh nghiêm trọng. Chúng hiếm khi xảy ra độc lập mà thường xuất hiện đồng thời với triệu chứng liệt các dây thần kinh sọ não. 

Chẩn đoán MOE hầu hết dựa trên lâm sàng và được hỗ trợ một phần bởi các kết quả xét nghiệm phòng lab và chẩn đoán hình ảnh. Chỉ số ESR thường tăng cao và có thể được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng. Tuy nhiên chỉ số này chỉ có ý nghĩa tham chiếu vì viêm tai ngoài ác tính thường không gây tăng ESR. Chỉ số CRP trong giới hạn bình thường. Xét nghiệm CBC cho kết quả tăng ít hoặc không tăng bạch cầu. Nếu có thể lấy mẫu dịch dẫn lưu tai để nuôi cấy, cần được thực hiện trước khi điều trị bằng kháng sinh. 95% mẫu bệnh phẩm sẽ cho kết quả dương tính với P.aeruginosa, tuy nhiên không loại trừ khả năng bệnh căn là Staphylococcus và Nấm.

Chụp CT để kiểm tra xem nhiễm trùng đã lây lan tới xương hay chưa? Viêm tủy xương ít khi quan sát được ở giai đoạn sớm của bệnh, vì phải có tới 30% – 50% xương bị phá hủy mới quan sát được các thay đổi rõ ràng trên phim chụp. Do đó cần giữ tinh thần cảnh giác cao dù chưa quan sát thấy thay đổi ở xương ốc tai.Chụp MRI là công cụ hữu ích nếu nghi ngờ có các biến chứng nội sọ.

Phác đồ điều trị cho MOE bao gồm kiểm soát đường huyết, điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch nếu có thể, rửa tai, điều trị kháng sinh, và phẫu thuật nếu cần thiết. Hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa TMH sớm. Nhập viện gần như là bắt buộc.

Mủ tai và các mảnh vỡ có thể làm tắc nghẽn ống tai và cần được loại bỏ sạch. Các phương pháp tốt được sử dụng bao gồm: hút ống tai có nội soi hoặc làm sạch tai bằng bông gạc. Có thể đặt một sợi bấc cotton để thấm hút dịch mủ. Tránh phun rửa tai vì thao tác này có thể làm kích ứng thêm .

Surgery is reserved for local debridement, removal of bony sequestrum, or abscess drainage. Bệnh nhân MOE gần như sẽ phải nhập viện để điều trị kháng sinh toàn thân và không bao giờ được điều trị bằng kháng sinh tại chỗ. Việc điều trị tại chỗ phá vỡ hệ vi sinh bình thường, cách ly các mầm bệnh và gây nhiễm nấm thứ phát đặc biệt nếu kết hợp với steroid. Khi sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, cần dùng các thuốc có hiệu lực với cả Pseudomonas và Staphylococcus. Cần sử dụng liều cao do vùng bệnh thường phân phối máu – thuốc kém và phải sử dụng kéo dài để điều trị viêm xương. Hầu hết các chuyên gia đề nghị sử dụng ciprofloxacin 750 mg hai lần/ngày trong 6 – 8 tuần, nhưng có thể kết cần phối hợp nhiều loại thuốc. Phẫu thuật thích hợp để loại bỏ các dị vật khu trú trong ống tai, để loại bỏ các mảnh xương vỡ, hoặc dẫn lưu ổ áp -xe.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Pseudomonas là phổ biến nhất. Ngoài ra cần chú ý Staphylococcus và nấm.
• Chẩn đoán lâm sàng: Mô hạt ở sàn ốc tai – tại điểm chuyển tiếp xương sụn và đau dữ dội khi kiểm tra thực thể, thường ở người già mắc ĐTĐ
• Xét nghiệm: ESR tăng và hình ảnh CT cho thấy xương bị ảnh hưởng.
• Biến chứng: Đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng của các bộ phận trên não
• Điều trị: Điều trị bằng kháng sinh toàn thân kéo dài, không chỉ dùng kháng sinh tại chỗ