1. ĐỊNH NGHĨA SUY TIM

Suy tim là một hội chứng lâm sàng trong đó chức năng tim không đáp ứng đủ với nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Suy tim có thể do các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim làm giảm khả năng tống máu hoặc đổ đầy thất.

Chẩn đoán suy tim dựa trên các tiêu chuẩn: 

(1) Các triệu chứng điển hình (khó thở khi gắng sức, khi nghỉ, mệt).

(2) Các dấu hiệu (nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, phù ngoại vi, ứ huyết phổi).

(3) Bằng chứng của bất thường cấu trúc và chức năng tim (phân suất tống máu, phì đại cơ tim, tăng nồng độ BNP).

Sự đáp ứng với thuốc lợi tiểu trên lâm sàng mặc dù là một biện pháp chẩn đoán hữu ích nhưng chưa đủ để chẩn đoán xác định suy tim.

2. MỘT SỐ THUẬT NGỮ TRONG SUY TIM

a. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương

Đa số bệnh nhân suy tim đồng thời có rối loạn chức năng tống máu (suy tâm thu) và chức năng thư giãn/đổ đầy thất (suy tâm trương).

Suy tim tâm trương được chẩn đoán khi có các triệu chứng/ dấu hiệu suy tim nhưng trên siêu âm phân suất tống máu thất trái còn bảo tồn, thất trái không giãn nhưng giãn nhĩ trái hoặc dày thất trái, đây là những dấu hiệu của tăng áp lực đổ đầy thất.

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 50% bệnh nhân có triệu chứng suy tim trong khi phân suất tống máu bình thường hoặc ở mức ranh giới nhưng tiên lượng của nhóm này tương tự như nhóm suy tim tâm thu.

Bảng 14.1. Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu thất trái theo ESC 2016 

(LVEF: phân suất tống máu thất trái; HFrEF: suy tim phân suất tống máu thất trái giảm; HFmEF: suy tim phân suất tống máu thất trái ở mức ranh giới; HFpEF: suy tim phân suất tống máu thất trái bảo tồn).

b. Suy tim cấp và suy tim mạn

Bệnh cảnh lâm sàng của suy tim phụ thuộc vào sự xuất hiện và tiến triển của triệu chứng có nhanh hay không.

Thuật ngữ suy tim cấp được dùng để mô tả bệnh nhân đột ngột xuất hiện triệu chứng khó thở và phù phổi, thậm chí sốc tim với tụt huyết áp và thiểu niệu. Các cơ chế bù trừ khi đó chưa kịp hoạt động.

Tình trạng suy tim nặng lên (đợt cấp) có thể là hậu quả của nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim hoặc rối loạn chức năng van tim cấp (ví dụ: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).

c. Suy tim trái và suy tim phải

Thuật ngữ “suy tim trái” và “suy tim phải” muốn nhấn mạnh bệnh nhân bị ứ huyết chủ yếu ở tĩnh mạch phổi (phù phổi) hay tĩnh mạch hệ thống (gan to, phù chân). Những thuật ngữ này không nhất thiết chỉ rõ thất nào bị suy nhiều hơn.

d. Suy tim cung lượng cao và suy tim cung lượng thấp

Trên lâm sàng, suy tim có thể liên quan với tình trạng giảm hoặc tăng cung lượng. Trong cả hai trường hợp, tim không đủ khả năng bơm máu (tưới máu mô) đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.

Đặc điểm của suy tim cung lượng thấp là giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim do chức năng tống máu của tim suy yếu ở bệnh nhân có nhu cầu chuyển hóa bình thường.

Trong trường hợp suy tim cung lượng cao, giai đoạn đầu chức năng tống máu của tim bình thường hoặc tăng. Do nhu cầu chuyển hóa cao trong một số bệnh lý (nhiễm độc giáp, thiếu máu, bệnh Paget, bệnh Beri beri), tim dần trở nên không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa và bị tăng gánh nặng.

3. SINH LÝ BỆNH

Các biến cố cấp tính hoặc tác động mạn tính (nhồi máu/thiếu máu cơ tim, viêm, quá tải thể tích/áp lực) làm tổn thương cơ tim và tăng áp lực lên thành tim. Điều này dẫn đến sự hoạt hóa của nhiều hệ thống thần kinh nội tiết như hệ renin-angiotensin-aldosterone, hệ thần kinh giao cảm và giải phóng các cytokine như TNF. Sự hoạt động của các hệ thống thần kinh nội tiết làm thay đổi về chuyển hóa và cấu trúc của hệ cơ xương ngoại vi cũng như các phản xạ tim phổi bất thường như các phản xạ về áp lực và hóa học. Những điều này càng làm tăng áp lực lên thành tim và tạo thành vòng xoắn bệnh lý.

Các nhóm thuốc điều trị suy tim tác động vào các yếu tố khác nhau trong vòng xoắn bệnh lý của suy tim.

Hình 1. Vòng xoắn bệnh lý trong suy tim và vị trí tác dụng của các thuốc điều trị suy tim. ƯCMC: thuốc ức chế men chuyển, ƯCTT: thuốc ức chế thụ thể.

4. PHÂN ĐỘ SUY TIM

Mức độ suy tim có thể được phân loại dựa trên triệu chứng hoặc giai đoạn tiến triển của bệnh. Cách phân độ của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) và Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC) nhấn mạnh  tới tầm quan trọng của tiến triển bệnh lý trong khi Hiệp hội Tim New York (NYHA) đưa ra phương pháp phân độ tập trung vào khả năng dung nạp gắng sức của bệnh nhân suy tim.

Cách phân độ suy tim theo NYHA mặc dù có tính chủ quan (dựa trên triệu chứng cơ năng của người bệnh) nhưng được áp dụng rộng rãi hơn. Phân độ suy tim theo NYHA cũng được sử dụng để lựa chọn biện pháp điều trị (ví dụ: chỉ định thêm thuốc kháng aldosterone, cấy CRT…). Tuy nhiên, phối hợp hai phương pháp phân độ này giúp bác sĩ lâm sàng  đưa ra chiến lược điều trị hợp lý cũng như tiên lượng bệnh nhân.

Bảng 1. Phân độ suy tim theo ACC/AHA và NYHA

Hình 2 . Phân độ suy tim theo ACC/AHA và chiến lược điều trị ở từng giai đoạn. (ƯCMC: thuốc ức chế men chuyển, ƯCTT: thuốc ức chế thụ thể, ĐTĐ: đái tháo đường)