Rung Nhĩ Kèm Hội Chứng Wolff-Parkinson-White

WILLIAM J. BRADY, MD, FACEP, FAAEM AND HEATHER T. STREICH, MD

Vào năm 1930, Wolff, Parkinson, và White mô tả sự kết hợp giữa block nhánh, PR ngắn và cơn nhịp nhanh tái phát ở những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, cấu trúc tim bình thường. Các bất thường trên ECG mô tả hội chứng tiền kích thích gọi là hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW). Hội chứng WPW có con đường phụ trợ nối tâm nhĩ với tâm thất. Đường phụ này không qua nút AV. Bệnh nhân WPW có thể loạn nhịp nhanh, huyết động không ổn định, trụy tim mạch và tử vong. 3 biểu hiện chính của WPW gồm.

1) PR <0.12 seconds

2) sóng Delta

3) QRS rộng (rộng >0.10 seconds)

Khoảng PR là ngắn vì xung dẫn truyền theo đường phụ xuống tâm thất sớm hơn dự đoán do không đi qua nút AV. Sóng delta thể hiện 1 phần hoạt động của tâm thất qua đường phụ. Đồng thời có xung dẫn truyền qua con đường bình thường (qua nút AV) và xuống phần còn lại của tâm thất. Điều này được thể hiện bởi phần giữa và cuối của phức bộ QRS. Vì vậy, tâm thất được kích thích bởi 2 con đường dẫn truyền khác nhau dẫn tới hình ảnh phức bộ QRS là kết quả của sự kết hợp này. Điều quan trọng là chỉ một số bệnh nhân với bộ 3 hình ảnh trên ECG được chẩn đoán hội chứng này. Bệnh nhân phải có triệu chứng như loạn nhịp nhanh (đánh trống ngực, ngất) để chẩn đoán bị hội chứng WPW.

Các rối loạn nhịp nhanh hay gặp ở bệnh nhân WPW như nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT), rung nhĩ, AVRT phức bộ rộng. Rung nhĩ có thể gặp ở 25% bệnh nhân bị hội chứng WPW. Trong rung nhĩ, các ổ phát nhịp của xung nhĩ có thể truyền qua đường phụ dẫn tới không kiểm soát được tần số thất. Khi quá trình khử cực thất không kiểm soát được kèm theo những xung dẫn truyền xuống qua nút AV sẽ dẫn tới tần số thất nhanh và trụy tim mạch. Ở những bệnh nhân mắc hội chứng WPW kèm rung nhĩ, ECG sẽ có hình ảnh đặc trưng như có thể thấy sóng delta ở những bệnh nhân này

1) Nhịp rất nhanh, không đều 1 cách không đều

2) Phức bộ QRS rộng

3) Hình dạng QRS thay đổi theo từng nhịp

Việc xử trí rung nhĩ kèm WPW chủ yếu dựa vào tình trạng huyết động của bệnh nhân, bệnh nhân huyết động không ổn định, nên dùng an thần và sốc điện. Ở bệnh nhân ổn định, cần kiểm soát tần số bằng thuốc, mặc dù có thể phải can thiệp thêm các biện pháp hồi sức khác. Procainamide là thuốc chính để kiểm soát rung nhĩ/wpw ở bệnh nhân ổn định. Procainamide dùng liều từ 20 đến 30 mg / phút, cho đến khi hết loạn nhịp hoăc tiến triển 1 trong những vấn đề sau: tiến triển tụt huyết áp, QRS rộng >50% độ rộng ban đầu, tăng tần số tim hoặc đã dùng đến 1g. Bệnh nhân được điều trị với procainamide nên mắc monitor tim theo dõi liên tục và đánh giá huyết áp. Dù vậy, procainamide bắt đầu có tác dụng tương đối chậm từ 40 đến 60 phút.

Cần tránh dùng Amiodarone để xử trí bệnh nhân AF/WPW. Amiodarone trước đây được khuyến cáo là thuốc dùng được trường hợp này. Tuy nhiên, do có nhiều lớp tác dụng (như CCB, BB, beta-adrenergic, cơ chế chẹn kênh natri nhanh) tác động đến đường phụ và tiêm tĩnh mạch nhanh rất nguy hiểm. Amiodaron có thể làm tăng tần số thất dẫn tới rung thất hoặc trụy tim mạch

Các thuốc chẹn nút AV chống chỉ định với bệnh nhân rung nhĩ/WPW. CCB, BB, digoxin và adenosine có thể làm tăng dẫn qua đường phụ làm tăng tần số thất, loạn nhịp ác tính và trụy tim mạch. Khi bệnh nhân ổn định và nhịp chuyển về nhịp xoang, cần theo dõi và hội chẩn tim mạch

Rung nhĩ/WPW nên chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh phức bộ rộng . Các dữ liệu cho thấy nên nghi ngờ ở bệnh nhân trẻ, loạn nhịp nhanh, không đều bất thường và QRS đa hình thái (hình 56.1).

Figure 56.1 rung nhĩ/ WPW có tần số nhanh, không đều 1 cách không đều, QRS rộng thay đổi hình dạng theo từng nhịp 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 3 biểu hiện trên ECG của WPW: PR ngắn, sóng delta và QRS rộng
• Rung nhĩ có thể gặp ở 25% bệnh nhân WPW
• Sốc điện là điều trị lựa chọn với bệnh nhân AF + WPW Procainamide là thuốc đầu tiên dùng để kiểm soát WPW có rung nhĩ ở bệnh nhân ổn định
• Tránh các loại thuốc chẹn nút AV ở bệnh nhân AF + WPW