Giá Trị Bicarbonate Bình Thường Không Loại Trừ Rối Loạn Kiềm Toan

SETH T. STEARLEY, MD AND IAN BOYD, MD

Viết tắt: Toan – kiềm = Acid-base =  A-B

Rối loạn A-B là một trong những vấn đề khó khăn nhất chúng ta phải đối mặt hằng ngày tại khoa cấp cứu. Thật sự rất cần thiết khi một người làm công tác cấp cứu có thể xác định một cách nhanh chóng liệu rằng bệnh nhân có rối loạn A-B hay không?

Việc chẩn đoán nhầm các trường hợp rối loạn  A-B, dẫn đến việc điều trị bị trì hoãn, có thể đưa đến những biến chứng nghiêm trọng. HCO3- huyết tương, pH, và pCO2 là những thông số quan trọng thể hiện tình trạng A-B sinh lý. Các giá trị này không nên được đánh gía một cách độc lập. Rối loạn A-B được chia thành: rối loạn chuyển hóa và rối loạn hô hấp.

Rối loạn chuyển hóa làm biến đổi HCO3- nguyên phát, trong khi rối loạn hô hấp gây ra biến đổi nguyên phát pCO2. Mặc dù nhiều trường hợp cấp cứu chỉ thuần rối loạn chuyển hóa hoặc hô hấp, tuy nhiên không hiếm gặp những trường hợp bệnh nhân có rối loạn A-B hỗn hợp.

Rối loạn A-B hay gặp nhất trong khoa cấp cứu là toan chuyển hóa tăng anion gap (AG). AG được tính theo công thức sau:

AG = Na⁺ – (Cl^– + HCO₃ ^–)

Có khá nhiều cation và anion không định lượng được (ví dụ, calcium, magnesium và protein, phosphate, sulfates, lactate) giúp duy trì trạng thái đẳng điện của huyết tương (ectrical neutrality of plasma). Do đó, tăng các anion không định lượng được có thể gây ra toan chuyển hóa tăng AG. 

Chúng ta thường hay nhìn vào  HCO3- như là một gợi ý để cho thấy có sự có mặt của toan chuyển hóa tăng AG. Quan trọng là chúng ta phải biết một tình trạng rối loạn A-B đáng kể vẫn có thể có HCO3- ở mức bình thường. Điều này thường gặp trong trường hợp rối loạn A-B hỗn hợp. Ví dụ điển hình cho trường hợp này là bệnh nhân vừa tiêu chảy vừa nôn mửa, bệnh nhân có thể sẽ biểu hiện đồng thời toan chuyển hóa và kiềm chuyển hóa. Tiêu chảy làm mất bicarbonate ⇒ toan chuyển hóa, trong khi nôn mửa gây ra kiềm chuyển hóa. Một ví dụ khác là bệnh nhân vừa có toan chuyển hóa vừa có toan hô hấp. Ở những bệnh nhân này, toan hô hấp làm tăng pCO2 ⇒ sau đó chuyển thành HCO3-. 

Chúng ta phải hiểu được thận có vai trò điều hòa HCO3- khi cơ thể đang trong tình trạng rối loạn hô hấp nguyên phát. Sự bù trừ này của thận để làm thay đổi pCO2 có thể mất hàng giờ cho đến vài ngày để đạt được trạng thái cân bằng (equilibrium) ⇒  HCO3- có thể chậm thay đổi trong quá trình bù trừ của thận ⇒ do đó, giá trị HCO3- có thể bình thường thể hiện trên thông số cận lâm sàng, trong khi thực chất, cơ thể đang trong tình trạng mất cân bằng (disequilibrium). Việc đánh giá sự bù trừ thích hợp (appropriate compensation) rất quan trọng trong các trường hợp rối loạn A-B. Nồng độ HCO3- thích hợp, trong bối cảnh rối loạn hô hấp nguyên phát, có thể được xác định bằng các công thức sau:

Nếu nồng độ HCO3- thích hợp (dự kiến qua các thông số trên) không trùng với HCO3- đo được, có nghĩa là có một tình trạng toan chuyển hóa hoặc kiềm chuyển hóa xảy ra đồng thời.

Bicarbonate là một trong những chất điện giải quan trọng nhất có vai trò trong điều hóa sinh lý A-B. Giá trị Bicarbonate biến động cùng với những sự thay đổi cấp tính trong các trường hợp rối loạn chuyển hóa và hô hấp. Quan trọng là, bicarbonate có thể bình thường, hoặc gần bình thường, mặc cho đang có rối loạn A-B đáng kể.

Sai lầm trong việc đánh giá, nhận biết sớm có thể đưa đến nhưng biến chứng nặng nề cho bệnh nhân và làm phức tạp hơn công tác chăm sóc và điều trị.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. HCO3, PH, pCO2 không nên đánh giá một cách độc lập
• 2. Đánh giá sự bù trừ thích hợp ở tất cả những trường hợp rối loạn A-B
• 3. Giá trị HCO3- bình thường không giúp loại trừ tình trạng rối loạn A-B
• 4. Rối loạn A-B hỗn hợp có thể có giá trị HCO3- bình thường
• 5. Quá trình bù trừ HCO3- của thận đối với những tình trạng rối loạn A-B hô hấp có thể mất vài giờ đến vài ngày để có thể đạt đến trạng thái cân bằng