Phân tích Ultrasound II

German Barbosa-Hernandez

Abbreviations

ACLS  Advanced cardiac life support

ASRA American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine

CNS Central nervous system

LAST Local anesthetic systemic toxicity

NSAID Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

TENS Transcutaneous electrical nerve stimulation

Figure 59.1 hình ảnh của bệnh nhân nam 80 tuổi, 60kg chuyển phòng hổi tỉnh (PACU) sau phong bế thần kinh đùi mổ tạo hình khớp gối. bệnh nhân được dùng tổng 30 cc 0.5% bupivacaine và 20 cc 0.5% ropivacaine. Bệnh nhân vẫn kêu đau nhiều vùng mổ

 Fig. 59.1 hình ảnh siêu âm khu vực háng

Câu hỏi

1. Tên giải phẫu đánh dấu a, b, và c?

2. Nguyên nhân có thể gây đau kéo dài sau mổ?

3. Bạn sẽ tê lại?

4. Nếu bệnh nhân xuất hiện co giật, bạn xử trí như nào? 

5. Nếu bệnh nhân xuất hiện tụt áp và vô tâm thu, bạn sẽ xử trí sao? 

6. Lựa chọn khác để giảm đau cho bệnh nhân? 

Trả lời

1. a, tĩnh mạch đùi; b, động mạch đùi; c, thần kinh đùi

2. Đau kéo dài có thể do:

(a) Phân bố thuốc tê không đủ vào đúng vị trí, có thể do giải phẫu khó hoặc cấu trúc giải phẫu thay đổi sau nhiều lần thử

(b) Không phủ được dây thần kinh tọa ở mặt sau gối hoặc thần kinh bịt ở mặt giữa của đùi

3. Bệnh nhân này được dùng lượng lớn thuốc tê sau 2 lần thử, không thể dùng tiếp lần nữa do đã vượt quá liều tối đa của thuốc tê vùng

Ở bệnh nhân này, liều tối đa an toàn của ropivacaine (3.5 mg/kg) là 280 mg và bupivacaine (2 mg/kg) là 160 mg.

Trong trường hợp phối hợp thuốc tê vùng, liều tối đa mỗi thuốc nên tính toán, và tổng liều không nên quá 100%.

Bệnh nhân này được cho 100 mg ropivacaine và 150 mg bupivacaine. Liều tối đa mỗi thuốc tính theo công thức sau

ở bệnh nhân này tỷ lệ an toàn mỗi thuốc tính như sau:

Tổng liều tối đa ở bệnh này đã quá 100% (94 + 36) so với liều an toàn. Không thể thêm thuốc tê

4. Co giật xảy ra ở đây nghĩ nhiều tới ngộ độc thuốc tê vùng LAST). Theo hội tê vùng và đau Hoa Kỳ (ASRA), xử trí gồm [1]:

(a) Đảm bảo đường thở: thở 100% oxygen.

(b) Chống co giật: dùng benzodiazepines, tránh dùng propofol ở bệnh nhân có huyết động không ổn định

(c) Thông báo cho cơ sở gần nhất có tuần hoàn ngoài cơ thể 

(d) Liệu pháp lipid (không dùng propofol):

• Bolus 1.5 mL/kg.

• Truyền liên tục 0.25 mL/kg/min.

• Bolus liều nữa và tăng tốc độ truyền lên 0.5 mL/kg/min nếu vẫn tụt áp kéo dài.

• Tiếp tục điều trị trong 10 phút sau khi bệnh nhân đã ổn định

• Liều tối đa dung dịch lipid—10 mL/kg trong 30 phút đầu

(e) 1 số nguyên nhân có thể gây co giật khác như rối loạn chuyển hóa, ngộ độc, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương, đột quỵ, chấn thương sọ não, xuất huyết não, hội chứng cai rượu hoặc thuốc

5. Xử trí rối loạn huyết động trường hợp này khác với do các nguyên nhân khác và theo khuyến cáo hiện hành của ASRA gồm[1]:

(a) Hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS):

• Tránh dùng vasopressin, calcium channel blockers, beta-blockers, or thuốc tê tại chỗ

• Giảm liều epinephrine xuống <1 mcg/kg, tránh gây xuất hiện loạn nhịp ác tính

(b) Dung dịch Lipid (20%):

• Bolus 1.5 mL/kg trong 1 min.

• Truyền liên tục 0.25 mL/kg/min.

• Bolus lại 1 hoặc 2 lần nếu vẫn trụy mạch kéo dài

• Tăng tốc độ truyền lên gấp đôi 0.5 mL/kg/min nếu vẫn tụt áp.

• Truyền liên tục ít nhất 10 phút sau khi huyết động ổn.

• Giới hạn trên khuyến cáo: khoảng 10 mL/kg lipid trong 30 phút đầu.

(c) Cân nhắc liên hệ nơi có tuần hoàn ngoài cơ thể nếu hồi sức kéo dài không ổn định được bệnh nhân

6. Trước mổ nên tư vấn cho bệnh nhân về mục tiêu kiểm soát đau sau mổ, bệnh nhân mắc bệnh nội khoa và tâm thần nên kiểm soát đau tối ưu, với đau kéo dài, trước khi lặp lại liều phong bế thần kinh đùi, cần xác định vị trí đau phân biệt giữa phong bế thất bại và đau khu vực không được hi phối bởi thần kinh bịt và thần kinh hông to

Đau cấp sau mổ cần tiếp cận đa phương thức, bệnh nhân có thể sử dụng acetaminophen, NSAIDs, thuốc chống trầm cảm và/hoặc chống co giật. có thể dùng opioid nếu cần [2, 3]. Ngoài ra có thể giảm đau sau mổ bằng thuốc tê vùng bôi ngoài da và sử dụng TENS.

References

1. Neal JM, Mulroy MF, Weinberg GL, American Society of Regional A, Pain M. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(1):16–8. doi:10.1097/ AAP.0b013e31822e0d8a.

2. Clarke H, Bonin RP, Orser BA, Englesakis M, Wijeysundera DN, Katz J. The prevention of chronic postsurgical pain using gabapentin and pregabalin: a combined systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2012;115(2):428–42. doi:10.1213/ANE.0b013e318249d36e.

3. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, et al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016;17(2):131–57. doi:10.1016/j.jpain.2015.12.008.