Xử trí rung nhĩ không ổn định

Bạn vừa chuẩn bị xong việc thì điều dưỡng mời qua ngó hộ bệnh nhân nghi SVT.

Bạn đi vào phòng và nhìn thấy một người đàn ông trông xanh xám, 67 tuổi. Tiền sử THA, tăng lipid. Monitor nhịp tim 205, huyết áp 86/43.  Bão hòa oxy 100% nhưng đang được thở oxy qua mask không thở lại. ECG nhịp nhanh phức bộ hẹp, không đều 1 cách không đều. Vợ ông cho biết điều này xuất hiện khoảng 1h trước khi ông phàn nàn bị chóng mặt, đánh trống ngực nhưng không đau ngực….

Câu hỏi đầu tiên: Rung nhĩ là nguyên nhân gây ra vấn đề, hay chỉ là một triệu chứng?

Nếu hạ huyết áp và mạch nhanh của bệnh nhân là do nhiễm trùng huyết hoặc xuất huyết, việc kiểm soát mạch nhanh sẽ không giúp ích gì. Trên thực tế, mạch nhanh có lẽ do nhu cầu cần duy trì một lượng máu phù hợp. Trong những trường hợp này, mục tiêu nên điều trị nguyên nhân cơ bản. Tuy nhiên, có thể rất khó để xác định xem liệu rung nhĩ là nguyên nhân hay hậu quả của tụt huyết áp. Tôi nghĩ rằng nếu tần số thấp hơn 150, tụt huyết áp không phải là hậu quả của rung nhĩ trong khi nếu tần số trên 150, rung nhĩ có liên quan tới tình trạng sốc của bệnh nhân

Khử rung

Theo hướng dẫn của ACLS, với bệnh nhân không ổn định, họ đề nghị sốc điện khử rung. Thật không may, khử rung dường như không hiệu quả ở những bệnh nhân này. Tuy vậy, tôi vẫn luôn sốc điện khử rung phát đầu tiên

Liều dùng:

Sử dụng đủ liều vào lần sốc điện đầu tiên (200 joules trên máy hai pha)

Vị trí:

Dán điện cực trước – sau tốt hơn trước – bên

Thuốc an thần:

Chắc chắn, đau 1 chút còn hơn là chết – mặc dù bệnh nhân của bạn có thể không biết họ bị sao nhưng chắc chắn họ sẽ nhớ bất kỳ cơn đau nào do bạn gây ra. Có nhiều lựa chọn dùng giảm đau và an thần, chọn lựa chúng rất khó khăn. Về cơ bản tất cả các thuốc an thần sẽ làm hạ huyết áp, có thể dẫn đến hậu quả tai hại. Ketamine, theo tôi dùng tốt trong nhiều trường hợp, làm tăng tần số tim và an thần kéo dài, trong khi tôi đánh giá liên tục tình trạng sốc và tinh thần bệnh nhân. Etomidate là thuốc đầu tiên tôi cho bệnh nhân này, liều 0.1mg / kg hoặc khoảng 7-10mg. có thể phối hợp liều nhỏ hoặc fentanyl

Tôi thường cố gắng 2 hoặc 3 lần sốc điện, nhưng nếu lần đầu tiên không thành công, tôi hiếm khi tiến hành sốc lần 2 hoặc 3

Chống đông:

Nếu không rõ khởi phát rung nhĩ hoặc bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng, có nguy cơ nhồi máu sau chuyển nhịp. Với bệnh nhân không ổn định, vẫn sốc điện chuyển nhịp nhưng bắt đầu dùng heparin ngay sau đó là 1 ý tưởng hay

Thật không may, sốc điện hiếm khi hiệu quả trong rung nhĩ không ổn định. Lúc này, câu hỏi đặt ra là: Đây có phải là WPW (Hội chứng Wolff-Parkinson-White)?

Tôi sẽ chú ý đánh giá độ rộng phức QRS thay đổi theo từng nhịp. Ngoài ra, rung nhĩ với tần số lớn hơn 220-250 không phù hợp dẫn truyền qua nút AV, thường là qua đường phụ

Nếu WPW, không dùng bất kỳ loại thuốc nào có thể làm chậm dẫn truyền qua nút AV (amiodaron, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci). Điều này có thể làm tăng tỷ lệ dẫn truyền qua đường phụ, dẫn đến tần số thất trái> 300 = rung thất. Trong trường hợp WPW, sốc điện là lựa chọn tốt nhất cho bạn- may mắn là chỉ số ít bạn gặp có tình trạng loạn nhịp như này. Một lựa chọn an toàn khác là dùng procainamide (bolus IV chậm 17mg / kg).

Đối với tất cả các bệnh nhân khác, bước tiếp theo là kiểm soát tụt huyết áp:

Điều trị tụt huyết áp đòi hỏi phải xử trí loạn nhịp. Tuy nhiên với bệnh nhân bị sốc, nếu dùng thuốc kiểm soát tần số sẽ càng làm hạ huyết áp

Xử trí ban đầu với tụt huyết áp bằng cách truyền dịch. Với rung nhĩ tần số nhanh dẫn đến sốc tim, bạn cần đề phòng nguy cơ phù phổi. Ngoài ra, có ít lý do để tin rằng bệnh nhân này mất dịch. Tuy nhiên, các thuốc kiểm soát tần số đều có tác dụng giãn mạch nên bù dịch có thể có lợi. Tôi thường truyền 1 chai nhỏ NaCl 0,9% (500ml) và thường xuyên đánh giá lại

Điều trị tạm thời tình trạng tụt huyết áp này của bệnh nhân sẽ là dùng 1 thuốc vận mạch. Cá nhân tôi thích truyền nhỏ giọt vận mạch, trường hợp này thường chọn thuốc tăng co bóp ít ảnh hưởng tới nhịp tim (chronotropy). Thuốc tôi dùng sẽ là norepinephrine, bắt đầu ở liều 5mcg / phút và tăng liều đến khi huyết áp tâm trương lên 60.

Tuy nhiên, tất cả chúng ta đều biết rằng truyền nhỏ giọt trong những trường hợp cấp cứu có thể mất quá nhiều thời gian. Nên trong thực tế, tôi sẽ sử dụng liều đẩy “push”

Phenylephrine:

– Hút1ml phenylephrine (10mg / ml) vào một xylanh

– Tiêm toàn bộ 1ml (hoặc 10mg) vào chai NaCl 0,9% 100ml

– Bây giờ bạn có 10mg trong tổng số 100ml, hay 100mcg / ml

– Tiêm 0.5-2ml (50-200mcg) mỗi 1-5 phút, nếu cần

– Mục tiêu huyết áp tâm trương ≥ 60

Một khi huyết áp được kiểm soát tạm thời, đã đến lúc bắt đầu điều trị sốc thực sự của bệnh nhân này: kiểm soát tần số tim. Hai lựa chọn tôi cân nhắc là diltiazem và amiodarone. (Một số người có thể dùng chẹn beta, nhưng tôi nghĩ có rất nhiều bằng chứng cho thấy dùng chẹn kênh canxi có hiệu quả hơn trong việc kiểm soát tần số nhanh chóng, chính xác là điều tôi muốn ở đây) Tôi thực sự không nghĩ rằng có khác biệt giữa amiodarone và diltiazem, nhưng các nhà tim mạch mà tôi làm việc cùng luôn có vẻ thích amiodarone hơn. Cá nhân, tôi nghĩ rằng diltiazem tác dụng tốt hơn trong việc nhanh chóng kiểm soát tần số

Amiodarone

150mg IV bolus (bơm IV chậm, hoặc truyền trong 10 phút), sau đó truyền tĩnh mạch 1mg / phút (trong 6 giờ đầu)

Diltiazem

Tôi dùng 1 trong hai cách:

– Diltiazem 25 mg trong một chai dịch nhỏ và truyền nhỏ giọt trong 10-15 phút

– Diltiazem 5-10mg (liều nhỏ) push mỗi 1-2 phút

Sau khi kiểm soát được tần số tim (đối với những bệnh nhân nặng như này, tôi chỉ mong tần số tới dưới 130), tôi chuyển sang dùng diltiazem 5-15mg / h hoặc uống 30-60mg diltiazem

Có 1 số hướng dẫn dùng canxi IV (1 hoặc 2 gram calcium gluconate) trước khi bắt đầu diltiazem để giảm tác dụng hạ huyết áp của thuốc

Rung nhĩ vẫn không được kiểm soát – bây giờ làm gì?

Tin tốt lành là không giống như sốc điện, kiểm soát tần số bằng diltiazem hầu như luôn hiệu quả. Nếu bệnh nhân vẫn không ổn định và bạn không thể kiểm soát tần số, hãy mời chuyên khoa tim mạch. Trong lúc chờ họ đến, tôi sẽ dùng thêm Magie hoặc digoxin

Magnesium

– 2-4 grams IV trong 10-15 phút

– Có thể làm giảm tần số tim và cũng có thể giúp đảo ngược trở về nhịp xoang

Digoxin

– 500mcg IV trong 20 phút

– Thông thường phải mất nhiều thời gian mới có tác dụng ở bệnh nhân rung nhĩ không ổn định

Mặc dù rung nhĩ không ổn định là vấn đề tương đối hay gặp, nhưng thông tin về xử trí chúng rất ít (ít nhất là dựa trên bài đánh giá của tôi). Hầu như mọi sách giáo khoa và hướng dẫn mà tôi tìm thấy chỉ nói rằng bạn nên làm theo các giao thức ACLS và sốc điện chuyển nhịp nếu bệnh nhân không ổn định. Tôi không thể tìm thấy một cuốn sách giáo khoa nào hướng dẫn các bước tiến hành khi không có sốc điện. Có thể hiểu được vì cũng không có nghiên cứu lâm sàng nào ở những bệnh nhân như này. Do đó, hầu hết các vấn đề trên đều dựa trên ý kiến của các chuyên gia và hướng dẫn chung. Tôi không thể hỗ trợ cách tiếp cận này bằng bằng chứng, nhưng tôi không nghĩ rằng sẽ có bất kỳ cách tiếp cận dựa trên chứng cứ nào cho bệnh nhân rung nhĩ không ổn định đang sắp chết

Xử trí hay gặp nhất mà tôi gặp chỉ tập trung bolus dịch để hỗ trợ trong khi dùng  amiodarone. Không có bằng chứng nào cho thấy các thuốc vận mạch giúp ích gì cho bệnh nhân, vì vậy tôi không thể tranh luận, nhưng tôi thà làm gì đó còn hơn chờ đợi đến khi kiểm soát được tần số.