SHERYL YANGER, MD

 Trẻ sơ sinh và trẻ em thường xuyên đến phòng cấp cứu vì thở rít (stridor: thở rít). Giống như nhiều tình trạng khẩn cấp, nó thường xảy ra vào những giờ đầu của buổi sáng khi nguồn lực hoặc chuyên gia ít khi có mặt. Điều quan trọng đối với bác sĩ cấp cứu là phân biệt giữa các nguyên nhân mạn tính với đe dọa tính mạng khác của bệnh croup (viêm tắc thanh quản cấp). Cần khai thác bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận để đánh giá xem liệu có cần can thiệp ngay lập tức hay không, để xác định xem cái gì có thể gây ra thở rít và quyết định xem có cần đến bác sĩ tai mũi họng hay các chuyên gia khác hay không.

Như với bất kỳ bệnh nhân nào ở cấp cứu, thăm khám ban đầu nên tập trung vào việc xác định xem bệnh nhân có sắp xảy ra suy sụp đường thở hay không. Sự có mặt của dấu hiệu gắng sức với rút lõm gian sườn hay hõm ức là gợi ý cho suy hô hấp hơn là mức độ của thở rít. Tình trạng thiếu oxy, tăng CO2, hoặc thay đổi trạng thái tinh thần báo hiệu suy hô hấp sắp xảy ra và cần can thiệp ngay lập tức. Lưu ý, không dựa vào các xét nghiệm để hướng dẫn điều trị – hãy nhìn vào bệnh nhân trước mặt bạn và hành động thích hợp. Đối với thở rít cấp tính, nếu đường hô hấp ổn định và nghi ngờ viêm tắc thanh quản cấp, có thể chỉ định một liều steroid. Nếu trẻ có thở rít khi nghỉ, thử phun khí dung epinephrine có thể giúp làm giảm viêm đường hô hấp. Cần nhận thức rằng việc xử trí đường thở có thể làm tăng kích động và làm thở rít trầm trọng thêm ở một số trẻ biết đi chập chững, vì vậy đừng quá ngạc nhiên và hãy cho trẻ một thời gian! Các bước tiếp theo trong điều trị phụ thuộc vào độ nặng của triệu chứng và những phát hiện thêm khi thăm khám và khai thác bệnh sử.

 Sau đường thở và hô hấp, hãy tập trung vào các triệu chứng liên quan và bất kỳ dấu hiệu bên ngoài nào có thể có nguyên nhân của thở rít. Một nửa BN u máu dưới thanh môn sẽ có u máu ở da, đặc biệt là phân bố dạng “beard”. Một số hội chứng có liên quan đến dị tật bẩm sinh đường hô hấp như hội chứng Down với hẹp dưới thanh môn hoặc hội chứng CHARGE với liệt dây thần kinh sọ não. Kiểm tra cẩn thận có thể thấy dị dạng bạch huyết hoặc khối u vùng mặt, cổ hoặc ngực, có thể chèn ép đường thở từ bên ngoài. Ngắn gọn, hãy nhận biết được những bất thường bẩm sinh đã biết hoặc nghi ngờ ở trẻ; nếu có cái gì đó có vẻ là lạ ở trẻ, nó có thể mở rộng đến đường thở.

Điều quan trọng là phải xác định liệu thở rít là cấp tính hay mãn tính và bẩm sinh hay mắc phải. Hỏi cha mẹ các chi tiết về sự khởi phát của thở rít, mức độ nghiêm trọng, sự tiến triển, xanh tím hoặc đợt ngưng thở hay dấu rút lõm. Ngoài ra thông tin về tiền sử sinh đẻ, mối liên quan với việc cho ăn và tư thế trẻ, nghi ngờ hít hoặc nuốt phải dị vật, tính chất âm thanh, sự trào ngược, cho ăn khó, hít sặc hoặc bất kỳ bệnh phổi hoặc thần kinh nào đều hữu ích.

Các nguyên nhân bẩm sinh phổ biến nhất của thở rít ở trẻ sơ sinh và trẻ em là mềm sụn thanh quản, liệt dây thần kinh thanh quản, hẹp dưới thanh môn bẩm sinh, mềm sụn phế quản, u máu dưới thanh môn, thanh quản (laryngeal webs), và hở/sứt phần sau thanh quản (posterior laryngeal clefts). Nguyên nhân mắc phải có thể là chấn thương do đặt nội khí quản / hẹp dưới thanh môn, dị vật, nhiễm trùng, hoặc u nhú thanh quản ở trẻ vị thành niên.

Viêm tắc thanh quản  cấp, hoặc viêm thanh khí phế quản, là nguyên nhân phổ biến nhất của thở rít cấp tính ở trẻ nhỏ và trẻ mới biết đi. Nó thường được gây ra bởi nhiễm virus của thanh quản và khí quản đoạn trên. Kiểu ho “ông ổng” và nhiễm trùng đường hô hấp trên ở trẻ em từ 6 đến 36 tháng là điển hình. Viêm khí quản do vi khuẩn có thể có ho và thở rít tiến triển. Viêm thanh quản, tỷ lệ mắc bệnh đã giảm đáng kể kể từ khi chủng ngừa Haemophilus influenzae, có thể biểu hiện với nghẹt giọng, chảy nước dãi và tư thế 3 chân (tripod positioning). Khuyến cáo xem xét đặt nội khí quản sớm ở nơi đủ phương tiện kiểm soát như trong phòng mổ với những trẻ này

Việc hít hay nuốt phải dị vật nên luôn luôn được xem xét ở trẻ có thở rít, đặc biệt là trong trường hợp không có sốt hay nhiễm trùng đường hô hấp trên.

Mềm sụn thanh quản là mô mềm phần trên thanh quản bất thường, nó xẹp thụ động trong khi hít vào. Nó thường có thở rít thì hít vào ổn định trong 2 tuần đầu đời, nặng hơn ở tư thế nằm ngửa, và có thể trầm trọng hơn khi ngủ, ăn hay bị kích thích. Hầu hết tự khỏi từ 12 đến 24 tháng và không cần can thiệp; tuy nhiên, lên đến 20% có thể bị bệnh nặng cần phẫu thuật.2

Liệt dây thanh 2 bên ít gặp hơn và có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Nó có thể có mặt lúc sinh hoặc sau đó vài tháng. Tình trạng này thường đòi hỏi sự can thiệp để đảm bảo đường thở và mở khí quản trong khi chờ phục hồi chức năng thần kinh. Nó có thể là do dị tật Chiari, và những đứa trẻ này cần phải kiểm tra thêm bao gồm MRI não.

Mặc dù không cần thiết phải đánh giá thường quy ở một đứa trẻ có các triệu chứng điển hình củaviêm tắc thanh quản cấp, nhưng XQ ngực hoặc cổ có thể hữu ích để phát hiện dị vật hoặc bẫy khí. Nếu các triệu chứng không điển hình, hình ảnh có thể hữu ích trong việc chẩn đoán viêm tắc thanh quản hoặc hẹp dưới thanh môn (steeple sign), viêm nắp thanh môn, u dưới thanh môn, hẹp khí quản, hoặc khí quản dạng nhẫn. Ít gặp hơn, CT hoặc MRI có thể được sử dụng để đánh giá u vùng cổ hoặc ngực, hoặc dị dạng vòng thắt mạch máu.

Thở rít mạn tính, viêm tắc thanh quản tái diễn hoặc các triệu chứng tiến triển cần phải được giới thiệu đến chuyên gia tai mũi họng để soi thanh quản. Tiền sử tím tái, rút lõm, ngưng thở, hoặc bất kỳ suy hô hấp nào khi thăm khám cần phải nhập viện với sự theo dõi thích hợp và hội chẩn chuyên khoa sau khi bệnh nhân đã ổn định. Tiền sử của bệnh phổi, hít sặc, hoặc trào ngược có thể cần theo dõi bệnh phổi hay tiêu hóa.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Nguyên nhân phổ biến nhất của thở rít cấp tính là viêm tắc thanh quản cấp, và thứ hai là do nuốt/hít phải dị vật.
• Khai thác bệnh sử cẩn thận là cần thiết để phân biệt thở rít có nguyên nhân cấp tính hay mãn tính, mắc phải hoặc bẩm sinh.
• Khám thực thể có thể đưa ra manh mối cho những bất thường giải phẫu.
• Các đợt tái phát của thở rít, các triệu chứng tiến triển, tím tái, ngưng thở hoặc suy hô hấp đều cần được đánh giá thêm và giới thiệu đến tai mũi họng để soi thanh quản.