Không Làm Ấm Quá Nhanh Bệnh Nhân Hạ Thân Nhiệt

KUBWIMANA MOSES MHAYAMAGURU, MD, EMT-P AND CHRISTOPHER G. WILLIAMS, MD, FAWM

Bất cứ ai nói “take your time,” “slow is smooth, smooth is fast,” “measure twice and cut once,” và “slowly but surely” có thể là họ đang nói về điều trị hạ thân nhiệt. Chúng ta sẽ thảo luận làm thế nào để lời khuyên của các chuyên gia phù hợp với các bệnh nhân hạ thân nhiệt. Đẩu tiên, chúng ta hãy xem lại các cơ chế bình thường của sự điều nhiệt và truyền nhiệt từ cơ thể.

SỰ ĐIỀU NHIỆT

Nhiệt độ cơ thể bình thường được cho là 36,4 ° C đến 37,5 ° C. Đạt được nhiệt độ cơ thể bình thường là kết quả của cân bằng sinh nhiệt và thải nhiệt. Phần lớn nhiệt toả ra khỏi cơ thể qua da thông qua bức xạ, bay hơi, truyền nhiệt, và đối lưu. Phần lớn sự mất nhiệt còn lại xảy ra qua hô hấp.

Sự điều nhiệt được kiểm soát bởi phần trước của vùng dưới đồi. Có nhiều yếu tố / điều kiện có thể làm biến đổi sự điều nhiệt, bao gồm lớn tuổi, rối loạn nội tiết, suy dinh dưỡng, và hạ đường huyết, tất cả đều có xu hướng hạn chế sinh nhiệt. Những yếu tố khác có thể ảnh hưởng sự điều nhiệt bao gồm mất tính toàn vẹn của da (ví dụ như bỏng) hoặc giãn mạch không phù hợp ở ngoại biên (ví dụ như thuốc, tổn thương tủy sống, nhiễm trùng huyết). Hạ thân nhiệt được định nghĩa là nhiệt độ trung tâm cơ thể ≤35 ° C (95 ° F). Nó thường được chia thành ba mức độ: hạ thân nhiệt nhẹ (32 ° C đến 35 ° C [90 ° F đến 95 °]), hạ thân nhiệt trung bình (28 ° C đến 32 ° C [82 ° F đến 90 ° F]) , và hạ thân nhiệt nghiêm trọng, nhiệt độ trung tâm <28 ° C (82 ° F). Ở nhiệt độ gần 30 ° C, cơ thể sẽ có sự biến đổi – thậm chí đến mức hôn mê và loạn nhịp tim có thể xảy ra. Ở 23 ° C, ngưng thở là phổ biến.

ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN  NHIỆT

Làm ấm bên ngoài thụ động không xâm lấn có xu hướng đủ cho những bệnh nhân hạ thân nhiệt nhẹ. Điều cơ bản là cho bệnh nhân mặc quần áo khô trong một căn phòng ấm thường là đủ.

Đối với hạ thân nhiệt trung bình, làm ấm bên ngoài tích cực hơn với việc sử dụng chăn sưởi ấm, miếng đệm nóng, chai nước nóng và chất làm nóng hóa học. Trong trường hợp hạ thân nhiệt nghiêm trọng, cần phải thực hiện các nỗ lực làm ấm xâm lấn, bao gồm tim phổi nhân tạo hoặc truyền tĩnh mạch. 

Bệnh nhân hạ thân nhiệt nhẹ có thể có run với da nhợt và lạnh / tái, nhợt nhạt. Bệnh nhân hạ thân nhiệt mức độ vừa có rối loạn ý thức dưới dạng rối loạn ngôn ngữ, mất trí nhớ, lẫn, hoặc thờ ơ – những triệu chứng bắt chước nhiều bệnh lý. Ngoài ra, họ có xu hướng bị giảm phản xạ và mất điều hoà hoặc mất kỹ năng vận động tinh tế. Bệnh nhân hạ thân nhiệt nghiêm trọng sẽ hoàn toàn mất khả năng run; có thể mê sàng hoặc hôn mê và có đồng tử giãn cố định, thiểu niệu, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, và phù phổi. Ghi nhớ những dấu hiệu và triệu chứng này trong đầu là rất quan trọng. Không phải là chưa từng có khi một bệnh nhân được tìm thấy với tình trạng mất điều hoà và suy giảm ý thức, đến ED nhưng không run, được đặt nội khí quản do nghi ngờ các nguyên nhân khác gây rối loạn ý thức mà không chú ý đến thân nhiệt trung tâm

Có lẽ mối đe dọa lớn nhất trong hồi sức của bệnh nhân hạ thân nhiệt là loạn nhịp tim, có thể dẫn đến rung thất kháng trị và có liên quan đến việc đẩy hoặc di chuyển bệnh nhân. Cần thận trọng cả ở tiền viện và trong hồi sức khi chuyển bệnh nhân, đặt miếng đệm, thực hiện các thủ thuật, vv. Thứ hai, mối đe doạ tiềm ẩn là hiện tượng sau khi hạ thân nhiệt. Điều này xảy ra khi làm ấm cơ thể gây ra tình trạng ứ đọng ở ngoại biên làm giảm tuần hoàn trở về trung tâm cơ thể, dẫn tới sự giảm nhiệt độ trung tâm nghịch thường. Tác giả đã gặp những người Inuit Greenland, những người gặp hiện tượng này thường xuyên. Một trong số những người Inuit này (bác sỹ) cho rằng cánh tay và chi dưới nên được giữ trong chăn ấm và tránh xa đệm sưởi ấm cho đến khi trung tâm được làm ấm đầy đủ.

Cũng cần lưu ý rằng bệnh nhân có thể không tử vong khi phát hiện kèm hạ nhiệt độ, lạnh, xanh tím và không có hoạt động tim hay hô hấp. Như có câu châm ngôn: “A patient is not dead until they’re warm and dead”. Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo làm ấm bệnh nhân lên đến 35 ° C trước khi tuyên bố những nỗ lực hồi sức không có hiệu quả và ngừng hồi sức. (Rõ ràng, điều này chỉ áp dụng cho các trường hợp nguyên nhân gây tử vong là mơ hồ hoặc có khả năng do môi trường). AHA có một số lưu đồ sửa đổi cho hồi sức hạ thân nhiệt. Một số điều cần nhớ như sau: sử dụng thuốc và khử rung chỉ làm sau khi nâng nhiệt độ cơ thể tới ít nhất 28 ° C, và việc đo EKG có thể gặp khó khăn đối với da lạnh, do đó việc sử dụng pin điện cực là một lựa chọn.

Ngoài VF và hiện tượng sau khi hạ thân nhiệt, một số biến chứng có thể xảy ra trong khi làm ấm lại bệnh nhân hạ thân nhiệt nghiêm trọng bao gồm hạ kali máu và giảm phosphate máu, hạ đường huyết, tăng huyết áp liên quan đến làm ấm lại, mất trương lực bàng quang, tắc ruột do liệt ruột, rối loạn đông máu và hội chứng tiêu cơ vân. Mỗi bệnh nhân nên được theo dõi trong và sau khi làm ấm lại, với sự chú ý đến các biến chứng nêu trên.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Slow is smooth; smooth is fast: Tránh các chuyển động mạnh và vận chuyển các nạn nhân nhẹ nhàng với tất cả các thủ thuật để tránh VF.
• Các bệnh sẵn có hoặc phối hợp có thể trầm trọng hơn dẫn tới tình trạng hạ thân nhiệt.
• Khi có nghi ngờ, làm ấm trung tâm cơ thể thích hợp trước các chi để ngăn ngừa hiện tượng sau khi hạ thân nhiệt.
• Hồi sức nên được tiếp tục cho đến khi không có hoạt động của tim được ghi lại sau khi nâng nhiệt độ cơ thể lên mức 28 ° C đến 30 ° C.