Đừng Sợ Khi Phải Đặt Ống Dẫn Lưu Ngực

DHARA P. AMIN, MD

Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người trẻ tuổi. Tràn khí màng phổi xảy ra như là kết quả của tổn thương màng phổi tạng hay màng phổi thành, cho phép khí lọt vào khoang màng phổi. Tràn khí màng phổi chấn thương có thể do chấn thương ngực kín hoặc vết thương thấu ngực, hở hoặc kín, và có thể có tràn khí màng phổi áp lực. Trong chấn thương ngực, can thiệp thông thường nhất là dẫn lưu khí hoặc dịch từ khoang màng phổi bằng ống dẫn lưu. Thủ thuật mở thông thành ngực có thể được thực hiện tại gường hoặc trong phòng phẫu thuật, và là phương pháp điều trị cuối cùng trong phần lớn các trường hợp. Tại Khoa Cấp cứu (ED), nó được thực hiện trong các trường hợp khẩn cấp đe dọa tính mạng.

X quang ngực vẫn là xét nghiệm chuẩn trong đánh giá chấn thương ngực tại ED. Ở bệnh nhân chụp với tư thế đứng, hình ảnh kinh điển của mức dịch với một đường cong có thể được nhìn thấy trong tràn máu màng phổi. Có thể mất đến 400 đến 500 mL máu để làm mất góc sườn hoành trên X quang. Ở tư thế nằm ngửa, không có mức dịch nào có thể nhìn thấy được khi máu nằm phía sau, tuy nhiên tuỳ thuộc vào lượng máu màng phổi, chụp X quang ngực có thể cho thấy hình ảnh mờ lan toả.

Việc sử dụng siêu âm có trọng điểm trong chấn thương ở ngực đã dần dần trở nên phổ biến trong những năm gần đây. Khả năng siêu âm tại giường phát hiện tràn khí màng phổi rất có giá trị, đặc biệt khi người ta cho rằng hơn một nửa số trường hợp tràn khí màng phổi bị bỏ sót trên X quang ngực ở tư thế nằm. Siêu âm phổi nhạy hơn X quang ngực để phát hiện tràn khí màng phổi và có thể được thực hiện nhanh chóng tại giường, ngăn ngừa bất cứ sự chậm trễ nào trong chẩn đoán. Kết quả phù hợp là mất dấu hiệu phổi trượt (sliding sign) có độ nhạy 95% với tràn khí màng phổi. Chụp cắt lớp vi tính (computed tomography – CT) có độ nhạy cao nhất trong việc phát hiện tràn khí màng phổi hoặc tràn máu màng phổi, nhưng tốn nhiều thời gian hơn và cần bệnh nhân ổn định.

Các chỉ định cho việc đặt dẫn lưu trong chấn thương có thể được chia thành tuyệt đối và tương đối. Các chỉ định tuyệt đối là tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi. Các chỉ định tương đối bao gồm thông khí áp lực dương (positive pressure ventilation) với gãy xương sườn và tình trạng thiếu oxy máu hoặc hạ huyết áp ở bệnh nhân có vết thương ngực. Bệnh nhân ngừng tim do chấn thương cần phải giải áp khẩn cấp để loại trừ tràn khí màng phổi áp lực. Tương tự như vậy, bệnh nhân sốc hoặc thiếu oxy máu trầm trọng hoặc có bằng chứng vết thương thấu ngực với tràn máu màng phổi nên được dẫn lưu khẩn cấp. Một ống dẫn lưu cũng cần được xem xét ở những bệnh nhân được chuyển đi bằng đường hàng không có nguy cơ tràn khí màng phổi.

Ống dẫn lưu màng phổi có thể cứu sống bệnh nhân, tạo điều kiện cho việc theo dõi tràn máu màng phổi và ngăn ngừa tiến triển tràn khí màng phổi áp lực. Dẫn lưu màng phổi cũng có thể thúc đẩy phổi giãn nở trở lại, và cải thiện chức năng hô hấp. An thần và giảm đau ở bệnh nhân tỉnh táo là một yếu tố quan trọng, với nhiều lựa chọn tuyệt vời cho IV. Không có chống chỉ định tuyệt đối với đặt dẫn lưu ở các bệnh nhân chấn thương.

Trong các tình huống khẩn cấp khi bệnh nhân không ổn định hoặc có thay đổi ý thức, đặt ống dẫn lưu được thực hiện mà không có sự chấp thuận do đây là thủ thuật cứu mạng. Trong tất cả các tình huống khác, phải có sự đồng ý của bệnh nhân và cần phải giải thích những nguy cơ tiềm ẩn. Các biến chứng nhẹ của đặt dẫn lưu như tràn khí màng phổi không giải quyết được / tái phát hay đặt sai vị trí là rất thường gặp. Các biến chứng khác bao gồm chảy máu tại chỗ hoặc tràn máu màng phổi do làm tổn thương phổi hoặc động mạch liên sườn trong khi đặt. Có thể có tổn thương gan hoặc lách dẫn đến xuất huyết nội nếu ống đặt quá sâu hoặc hướng xuống dưới, có thể cần phải phẫu thuật mở bụng khẩn cấp sau đó. Nhiễm trùng chẳng hạn như viêm mủ màng phổi có thể phát triển từ ống dẫn lưu, từ đó vi khuẩn có thể xâm nhập vào khoang màng phổi nếu không đảm bảo vô trùng. Cuối cùng, phù phổi là một biến chứng hiếm và có thể gây tử vong xảy ra sau khi điều trị tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi.

Các chỉ định để đặt dẫn lưu cũng quan trọng như các biến chứng. Giải thích cho bệnh nhân cả lợi ích và rủi ro là một phần quan trọng của quy trình. Sử dụng kỹ thuật thích hợp để đặt và đảm bảo vô trùng có thể ngăn ngừa nhiều biến chứng phổ biến.

KEY POINTS 

• Chụp X quang ngực có thể bỏ sót đến một nửa các trường hợp tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi. Siêu âm nhạy hơn và lý tưởng ở các bệnh nhân không ổn định với CT.
• Chỉ định đặt dẫn lưu trong tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi do chấn thương.
• Việc đặt ống dẫn lưu phải được xem xét ở bệnh nhân giảm oxy máu hoặc hạ huyết áp với chấn thương ngực, ở những bệnh nhân đặt nội khí quản với gãy xương sườn, và ở bệnh nhân được vận chuyển bằng đường hàng không có nguy cơ tràn khí màng phổi.