Đừng tin khi chỉ dựa vào khám lâm sàng để xác nhận vị trí của ống nội khí quản

ROBERT B. TAKLA, MD, MBA, FACEP AND ASHWIN SABBANI, MD

Đặt ống nội khí quản là một thủ thuật cấp cứu. Hậu quả của việc đặt ống nội khí quản sai vị trí có thể dẫn tới thảm họa do đó cần xác nhận ống NKQ đã ở đúng vị trí là điều cần thiết. Quan sát trực tiếp trong quá trình đặt ống nội khí quản (ETT) là kĩ thuật lý tưởng để đảm bảo đặt đúng vị trí nhưng không phải luôn luôn thực hiện được và luôn luôn là đủ. Những dấu hiệu xác nhận đúng vị trí là những biện pháp có thể giúp bác sĩ lâm sàng và những thành viên đội hỗ trợ khác xác nhận vị trí ống nội khí quản.

Về lâm sàng, nghe âm thở đều hai bên phổi và không nghe thấy tiếng bơm hơi vào dạ dày gợi ý đặt ETT đúng vị trí. Những dấu hiệu khẳng định thêm sau khi đặt đúng vị trí ETT bao gồm hơi mù của ống khi thông khí, ngực nở đều hai bên và duy trì hoặc cải thiện mức SpO2 . Nếu nghe phổi phát hiện âm thở to hơn ở một bên, rất có khả năng ETT được đặt vào sâu quá và có thể là dấu hiệu gợi ý đặt ống vào phế quản gốc phải do góc giải phẫu của phế quản gốc trái. Có thể có những nguyên nhân khác gây ra âm thở hai bên không đều như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tắc nghẽn hoặc đông đặc mà nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thích hợp.

Bơm hơi vào dạ dày có thể vẫn lan truyền âm thở lên phía ngực, gây ra xác nhận sai. Hơi mù trong ống không nhạy mà cũng không đặc hiệu với vị trí của ống nội khí quản nhưng nó có thể có ích khi các biện pháp xác nhận khác được sử dụng. Bão hoà oxi nên được theo dõi nhưng giảm oxi máu có thể là biểu hiện muộn của đặt ống sai vị trí. Sự giảm bão hoà oxi có thể là một biểu hiện muộn của đặt ETT sai vị trí và vì vậy nó không phải là một biện pháp nên dùng để xác định vị trí ống NKQ ngay lập tức. Nghe ở vùng giữa ngực có thể nhầm với âm thở của phổi khi đặt ống vào thực quản do không khí di chuyển qua thực quản. Hơn nữa, nghe thấy âm thở đều hai bên ở tới 60% trường hợp đặt ống vào phế quản gốc phải.

Có nhiều công cụ tại giường cũng nên được tận dụng để xác nhận vị trí ống. Biện pháp xác định CO2 bằng chỉ thị màu thường được sử dụng và chuyển từ màu tím sang màu vàng khi tiếp xúc CO2 trong khí quản, sử dụng giấy nhạy với pH. Dương tính giả có thể xảy ra khi tiếp xúc với CO2 trong dạ dày, nhưng trong trường hợp này capnometer chuyển về màu tím trong 6 nhịp thở. Vì vậy, quan trọng là chắc chắn sự chuyển màu giữ được khi sử dụng colorimetric (Chỉ thị màu). Thán đồ CO2 cuối thì thở ra (ETC02) liên tục cũng hoạt động tương tự nhưng nó đánh giá định lượng được CO2 ở thì thở ra và là một phương pháp đánh giá đáng tin cậy hơn. Nó có thêm lợi điểm ở chỗ là cung cấp thông tin về hiệu quả của những cố gắng hồi sức khi ngừng tim; tuy nhiên đây cũng là hạn chế lớn khi xác định vị trí ETT vì sự trao đổi CO2 không đáng tin khi thông khí ở bệnh nhân hạn chế tưới máu nặng.

XQ ngực là một biện pháp cần thiết khác với ETT. Nó không thể phân biệt rõ ràng ống đặt vào khí quản với đặt vào thực quản, nhưng nên sử dụng để xác định độ sâu của ống để phát hiện ra đặt ống vào một bên phế quản gốc và phát hiện ra những vấn đề ở phổi như tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dịch màng phổi hoặc đông đặc. Lúc đặt ống, độ sâu bằng 3 lần kích thước của ống tính từ răng cửa là thích hợp (ví dụ 21 cm với ETT 7.0). Dựa vào XQ nên điều chỉnh sao cho đầu của ống NKQ trên carina (cựa khí quản) khoảng 3-4 cm.

Một lựa chọn khác hiện có là thiết bị phát hiện thực quản để xác nhận đặt ETT. Mặc dù không được sử dụng rộng rãi tại khoa cấp cứu, nó phát hiện nhanh và giá thành rẻ nên có thể sử dụng ở ngoài bệnh viện. Phương pháp này bao gồm bộ phận hút ống bằng xi lanh với một adapter để nối xi lanh với ống. Khi ETT được đặt đúng vị trí, bác sĩ lâm sàng sẽ thấy không có lực cản hoặc rất nhỏ trong khi hút. Ngược lại khi đặt vào thực quản, hút sẽ làm tăng sức cản do xẹp thành thực quản

Dựa vào siêu âm có hai phương pháp xác nhận đặt ETT. Đầu tiên là việc sử dụng một đầu dò đặt ở vị trí màng sụn nhẫn giáp trong khi đặt ống nội khí quản. Bóng của thực quản sẽ tăng lên khi đặt ống vào thực quản, tạo ra dấu hiệu “bóng đôi” (double bubble). Cách thứ hai là sử dụng một đầu dò để xác minh phổi trược 2 bên “sliding”, tương tự cách khám để phát hiện ra tràn khí màng phổi. . phổi trượt 2 bên gợi ý đã đặt NKQ đúng vị trí. Có nhiều phương pháp xác nhận đặt nội khí quản đúng, hiện nay quan sát trực tiếp và thán đồ là phương pháp đáng tin cậy và được sử dụng rộng rãi nhất. Việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật được thảo luận ở chương này là cần thiết vì việc dùng đa phương pháp giúp độ tin cậy khi xác minh là cao nhất với với bác sĩ đặt ống nội khí quản và sự yên tâm thư thái của ê kíp khi ống nội khí quản nằm ở nơi mà nó cần.