Hãy Để Chúng Yên: Kiểm Soát Huyết Áp ở Bệnh Nhân Đột Quỵ Nhồi Máu

AMIR A. ROUHANI, MD

Đột quỵ được định nghĩa là tình trạng thương tổn mạch máu dẫn tới giảm lưu lượng máu tới một vùng của não và hậu quả là các thương tổn về thần kinh. Đột quỵ nhồi máu chiếm khoảng 85% số bệnh nhân đột quỵ và là kết quả của huyết khối, tắc mạch, hoặc giảm tưới máu hệ thống. Đột quỵ chảy máu não bao gồm xuất huyết nội sọ (ICH) và chảy máu dưới nhện không do chấn thương (SAH) chiếm khoảng 15% số trường hợp.

Sau cơn đột quỵ cấp tính, vì tổn thương động mạch nên sẽ làm giảm tưới máu mô não và để lại hậu quả là tổn thương vùng tổ chức não mà động mạch đó chi phối. Xét vùng tổ chức não tổn thương, chúng được chia thành 2 vùng rõ rệt đó là vùng nhồi máu trung tâm và vùng tranh tối-tranh sáng (vùng bán ảnh hay vùng penumbra).Vùng bán ảnh này là vùng xung quanh ổ nhồi máu trung tâm (tổn thương không hồi phục) còn được tưới máu với lưu lượng thấp do 1 số động mạch nhỏ giãn ra và đưa máu đến. Đây là vùng có sinh lý bệnh biến động nhất và mục tiêu của việc quản lý nhồi máu não cấp tính là cứu sống vùng tổn thương này và tối ưu hóa chức năng còn lại của não bộ.

Một khái niệm kinh điển trong việc quản lý các cơn đột quỵ não cấp tính là tập trung vào việc duy trì áp lực tưới máu nội sọ (CPP- cerebral perfusion pressure) để tối ưu hóa cấp máu cho vùng não tổn thương.CPP được tính theo công thức sau:

CPP= MAP (mean arterial pressure-huyết áp động mạch trung bình) –ICP (intracerebral pressure-áp lực nội sọ)

Việc duy trì huyết áp ở một độ cao nhất định sẽ giúp duy trì MAP và từ đó là cả CPP, tránh được tình trạng tụt huyết áp khó kiểm soát.

Ngược lại với đột quỵ chảy máu não, tình trạng mà ở phòng cấp cứu (ED) phải kiểm soát cực kì chặt chẽ việc giảm huyết áp cho bệnh nhân (xem chương 193) để tránh chảy máu kéo dài, thì ở đột quỵ nhồi máu, các hướng dẫn đều nhấn mạnh tới việc “duy trì huyết áp ở mức cao” 

Tăng huyết áp động mạch là 1 dấu hiệu thường thấy ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não, xảy ra ở ¾ số trường hợp. Dấu hiệu này có thể xuất hiện do bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp từ trước đó, hay do phản ứng cường giao cảm, hoặc 1 số cơ chế liên quan tới đột quỵ khác. Phản ứng gây tăng huyết áp này thường xuất hiện ngay sau đột quỵ và huyết áp sẽ tự động giảm trong 90 phút tiếp theo và cứ giảm dần như vậy trong 24h đầu tiên.

Rất nhiều nghiên cứu tìm ra mối tương quan dạng chữ U (khi biểu thị trên biểu đồ) giữa huyết áp bệnh nhân khi vào viện và tình trạng lâm sàng nguy kịch.Tăng huyết áp động mạch có thể gấy bất lợi vì chúng có thể dẫn tới phù não và chuyển từ đột quỵ nhồi máu thành đột quỵ chảy máu, dẫn tới các bệnh về não và những biến chứng lớn về tim mạch cũng như ảnh hưởng xấu tới chức năng thận. Hơn nữa,huyết áp tụt thấp lại làm giảm tưới máu đa cơ quan, đặc biệt là vùng nhồi máu do đột quỵ. Hậu quả là sẽ dẫn đến nhiều biến chứng như thiếu máu cơ tim, phình bóc tách động mạch chủ và suy tim, có thể kèm theo đó là cơn đột quỵ nhồi máu tái diễn và có thể nặng hơn nếu huyết áp phải duy trì ở mức cao trong 1 thời gian dài. Vì vậy, duy trì huyết áp cao ở 1 mức độ nhất định là khuyến cáo tốt nhất để tối ưu hóa lưu lượng tưới máu não đồng thời giảm thiểu biến chứng do tăng huyết áp. Kết quả là các hướng dẫn cho phép chúng ta duy trì huyết áp tâm thu không quá 220mmHg và huyết áp tâm trương không quá 120mmHg.

Hướng dẫn của Hội tim mạch Mỹ 2013 và Hội đột quỵ Mỹ về việc quản lý sớm các bệnh nhân có đột quỵ nhồi máu não cấp đề cập đến việc duy trì huyết áp ở mức cao nhất định khi mà bệnh nhân không có chỉ định sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết nhằm mục đích duy trì tưới máu não. Duy trì huyết áp ở mức cao nhất định tức là sẽ kiểm soát huyết áp không để huyết áp tâm thu quá cao (>220mmHg) hoặc huyết áp tâm trương quá cao(>120mmHg).Việc kiểm soát huyết áp cũng là bước cần làm đầu tiên ở bệnh nhân có nhiều tình trạng bệnh lý xảy ra đồng thời. Chiến lược hạ huyết áp ở những bệnh nhân này sẽ là giảm 15% huyết áp tâm thu trong vòng 24h đầu tiên. Ở bệnh nhân có đủ điều kiện để sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thì huyết áp cần được kiểm soát chặt chẽ hơn,duy trì ở mức tâm thu <185mmHg và tâm trương <110mmHg. Huyết áp nên được duy trì dưới mức 180/105mmHg trong ít nhất 24h

Các thuốc đầu tay trong việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp bao gồm labetalol và nicardipine. Cả 2 thuốc này đều cho phép điều chỉnh huyết áp nhanh chóng và kiểm soát an toàn. Labetalol có thể bắt đầu với liều 10 tới 20mg tiêm tĩnh mạch trong 1 tới 2 phút và có thể nhắc lại 1 lần trước khi truyền liên tục bằng bơm tiêm điện liều 2 tới 8mg/phút. Nicardipine nên bắt đầu bằng liều 5mg/h, tăng liều thêm 2.5mg/h mỗi 5 tới 15 phút (liều cao nhất là 15mg/h) 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp nên tuân theo những nguyên tắc nhất định. Đối với những đối tượng không thể sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết thì liệu pháp chống tăng huyết áp nên được sử dụng khi huyết áp tâm thu lớn hơn 220mmHg hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn 120mmHg hoặc bệnh nhân có những dấu hiệu khác như thiếu máu cơ tim, suy tim sung huyết hoặc phình bóc tách động mạch chủ.
• Khi liệu pháp hạ áp này được chỉ định thì mục tiêu sẽ là hạ 15% huyết áp tâm thu trong 24h đầu tiên sau khi đột quỵ.
• Đối với những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có chỉ định sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết thì điều trị hạ áp khuyến cáo mục tiêu là để huyết áp tâm thu xuống dưới 185mmHg và huyết áp tâm trương dưới 110mmHg. Labetalol và Nicardipine được khuyến cáo sử dụng đầu tay.