Giai Đoạn Ngộ Độc Sắt: Hãy Cẩn Thận Giai Đoạn Tiềm Tàng

C HRI STIN A CLARK, PA-C

Chế phẩm bổ sung sắt thường được dùng ở những bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt điều trị ngoại viện, ở những trường hợp có thai, và trong nhiều loại vitamin tổng hợp không qua kê đơn (over-the-counter). Chế phẩm sắt có 3 dạng: ferrous gluconate, ferrous sulfate, và ferrous fumarate, mỗi loại chứa một lượng nguyên tố sắt khác nhau. 

Ngộ độc sắt có thể xảy ra khi sử dụng một lượng lớn sắt, có thể là vô tình hoặc cố ý. Thông thường, triệu chứng của ngộ độc sắt bắt đầu xuất hiện khi bệnh nhân dùng liều lên đến  40 – 60 mg/kg​. Sau khi nồng độ sắt đạt đến ngưỡng độc, biểu hiện lâm sàng của ngộ độc sắt có  5 giai đoạn; mặc dù vậy các giai đoạn này có thể chồng lấp  lên nhau. Do đó, người làm lâm sàng nên thận trọng ở những trường hợp biểu hiện xấu dần đi.

Giai đoạn 1  ngộ độc sắt có thể xuất hiện 30 phút đến 6 giờ sau khi dùng sắt và thường bao gồm các than phiền về các  triệu chứng đường tiêu hóa​ chung chung như buồn nôn, nôn, tiêu chảy và đau bụng. Bệnh nhân có thể xuất hiện chảy máu tiêu hóa với biểu hiện nôn ra máu hoặc đi cầu phân đen. 

Giai đoạn 2  có thể xảy ra từ 6 – 24 giờ sau dùng. Dấu hiệu và triệu chứng có thể bao gồm lơ mơ, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, giảm thể tích, và toan chuyển hóa. Bác sĩ lâm sàng cần phải theo dõi sát bệnh nhân trong suốt giai đoạn này vì những bệnh nhân ngộ độc nhẹ và triệu chứng đường tiêu hóa vừa có thể tự khỏi, trong khi ở bệnh nhân ngộ độc nặng hơn có thể diễn tiến và xấu đi rất nhanh, rơi vào giai đoạn tiếp theo.

Giai đoạn 3  có thể xuất hiện sớm 6 giờ sau dùng sắt và có thể lên đến 72 giờ và đặc trưng bởi  nhiễm độc hệ tim mạch. Bệnh nhân sẽ diễn tiến đến tình trạng  shock giảm thể tích, sốc phân bố hoặc sốc tim​. Toan chuyển hóa tăng anion gap, rối loạn đông máu, rối loạn chức năng gan, suy thận, hội chứng ARDS và hôn mê có thể xuất hiện và góp phần đưa đến tử vong của bệnh nhân trong giai đoạn này. 

Giai đoạn 4  thường được quan sát thấy 2 đến 4 ngày sau dùng sắt

và biểu hiện với tình trạng  suy gan nặng  hoặc hoại tử. Do rối loạn chức năng gan, hạ đường máu có thể xuất hiện. Suy gan là nguyên nhân đưa đến tử vong của bệnh nhân trong giai đoạn này. 

Giai đoạn 5  và cũng là giai đoạn cuối, sẽ xuất hiện từ 2 đến 8 tuần sau dùng sắt. Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là tắc ruột hoặc tình trạng hẹp (stricture) do sẹo đường tiêu hóa.

Bên cạnh việc chẩn đoán sớm ngộ độc sắt dựa vào tiền sử và thăm khám lâm sàng, chẩn đoán có thể được hỗ trợ dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản bao gồm xét nghiệm sinh hóa toàn bộ, chức năng gan, men gan, công thức máu toàn bộ, khí máy động hay tĩnh mạch, chức năng đông máu toàn bộ, lactate, test chéo nhóm máu, test thai (nếu cần) và nồng độ sắt huyết thanh. 

Nồng độ sắt huyết thanh  đạt  đỉnh  từ  4 – 6 giờ  sau dùng sắt (lúc 8 giờ đối với các chế phẩm phóng thích chậm).  X quang bụng  giúp xác nhận việc dùng thuốc vì sẽ thấy được các viên thuốc cản quang, nhưng cũng không loại trừ nếu không thấy trên phim. Nồng độ sắt huyết thanh có thể tương quan với độc tính: 

• 1. <300 mcg/dL: Triệu chứng đường tiêu hóa rất ít
• 2. 350 – 500 mcg/dL: Triệu chứng đường tiêu hóa mức độ nhẹ đến vừa
• 3. >500 mcg/dL: ngộ độc sắt
• 4. >1,000 mcg/dL: suy gan, tỷ lệ bệnh tật/tử vong cao

Bệnh nhân ngộ độc sắt nên được theo dõi huyết động sát, điều trị hỗ trợ, bù dịch tích cực. Súc rửa dạ dày với sonde dạ dày cỡ lớn (orogastric tube) nên được cân nhắc để giúp loại bỏ những viên thuốc sắt quan sát được trên X quang; mặc dù vậy, viên sắt có thể quá to để hút quá sonde. Do đó súc rửa toàn bộ ruột (whole  bowel irrigation) ​nên được tiến hành đầu tiên ở những trường hợp mà có một số lượng lớn viên sắt được thấy trên X quang. 

Antidote​ cho ngộ độc sắt  là liệu pháp chelation ​(loại bỏ kim loại độc

hại) bằng  deferoxamine ​tĩnh mạch. Liều khởi đầu là 15 mg/kg/giờ, khuyến cáo chỉnh liều lên đến liều tối đa 35 mg/kg/giờ. Mặc dù thời gian liệu trình cụ thể của deferoxamine  là 24 giờ, hội chẩn với trung tâm chống độc địa phương được khuyến cáo qua số 1-800-222-1222 của National Poison Help Line . Nhân viên cấp cứu nên có kiến thức về tác dụng phụ có thể có của deferoxamine, bao gồm tụt huyết áp khi truyền liều cao hoặc truyền quá nhanh qua đường tĩnh mạch, ARDS do thời gian truyền kéo dài, và sepsis, và cả tình trạng ngộ độc sắt cũng như việc truyền deferoxamine đều có thể làm dễ tình trạng nhiễm  Yersinia enterocolitica​. Bên cạnh đó, hội chẩn với khoa tiêu hóa và hồi sức tích cực được khuyến cáo. 

Khuyến cáo xuất/nhập viện cho những bệnh nhân ngộ độc sắt vào khoa cấp cứu bao gồm:

• 1. Dùng từ 10 đến 20 mg/kg: có thể theo dõi 6 đến 12 giờ.
• 2. Bệnh nhân có biểu hiện đường tiêu hóa rất ít hoặc không: có thể xuất viện và theo dõi sát tại nhà.
• 3. Dùng từ 20 đến 60 mg/kg: nên cho nhập viên và theo dõi
• 4. Rối loạn huyết động, lơ mơ, shock, toan chuyển hóa: nhập khoa ICU.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Bổ sung sắt thường gặp
• 2. Liều độc của sắt khoảng  40 mg/kg
• 3. Có​ 5 giai đoạn  ngộ độc sắt, bao gồm  giai đoạn tiềm tàng xảy ra sau 6 giờ.
• 4. Theo dõi sát huyết động và bù dịch nên được cân nhắc ở tất cả trường hợp ngộ độc sắt.
• 5. Cân nhắc rửa ruột toàn bộ và dùng liệu pháp  chelation ​với deferoxamine