Đừng Quá Dễ Dãi: Hãy Điều Trị Ban Đầu DKA Ở Trẻ Em Chuẩn!

DARIUSH GARBER, MD, MPH AND NATHAN KUPPERMANN, MD, MPH

 DKA là một lý do phổ biến cho trẻ bị đái tháo đường phụ thuộc insulin (IDDM) vào khoa cấp cứu (ED). Các bác sĩ ED phải được chuẩn bị để điều trị ban đầu và hồi sức, trong khi tránh các biến chứng của DKA. Mặc dù có một số biến chứng tương tự như của người lớn (ví dụ, bất thường về điện giải), nhưng có những biến chứng khác phổ biến hơn ở trẻ em và là trọng tâm của chương này. Hiểu được sự khác biệt chính giữa trẻ em và người lớn với DKA và các yếu tố nguy cơ gây biến chứng sẽ giúp bác sĩ ED tránh được thảm họa và điều trị khéo léo những bệnh nhi đầy thách thức này.

 Biến chứng đáng sợ nhất của DKA ở trẻ em là phù não, được cho là thứ phát do tổn thương não. Phù não lâm sàng rõ ràng xảy ra ở ~ 0,5% đợt DKA ở trẻ em và gây tử vong gần 25%. Ngay cả những trẻ sống sót cũng có nguy cơ cao về hậu quả thần kinh lâu dài, làm cho phù não là một chẩn đoán “tồi tệ nhất” phải luôn cân nhắc “đầu tiên” ở trẻ em mắc bệnh DKA. Trẻ em bị phù não có thể bị đau đầu và ói mửa, dấu hiệu thần kinh tiến triển, tổn thương dây thần kinh sọ, đồng tử không đều, lơ mơ, đáp ứng chậm với kích thích (obtundation), tiêu tiểu không tự chủ, nhịp tim chậm, và giảm độ bão hòa oxy. Thật vậy, một số dấu hiệu và triệu chứng sớm không khác biệt với những dấu hiệu của trẻ bị DKA không có phù não. Tuy nhiên, một khi các dấu hiệu thần kinh xuất hiện, ta phải giả định rằng tổn thương não và phù não đã tiến triển.

Phù não thường được cho là thường xảy ra từ 4 đến 12 giờ sau khi bắt đầu điều trị cho DKA. Tuy nhiên, biến chứng này có thể biểu hiện muộn nhất là 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị DKA (mặc dù đã giải quyết nhiễm toan ceton) và đã được mô tả trong 5% đến 10% bệnh nhi DKA có biểu hiện ban đầu ở ED trước khi được điều trị. Trong lịch sử, khối lượng và tốc độ truyền dịch ban đầu được cho là đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của phù não – tuy nhiên, những bằng chứng mới nổi lên trong thập kỷ qua, gợi ý rằng đây không phải là nguyên nhân hàng đầu, và nguyên nhân của phù não trong DKA vẫn chưa được hiểu rõ. Một trường phái tư tưởng cho thấy sưng tế bào não xảy ra do những thay đổi trong gradient thẩm thấu với sự ứ thể tích. Tuy nhiên, các nghiên cứu MRI gần đây đã đề xuất một nguyên nhân phức tạp hơn gồm sự giảm tưới máu não ban đầu đã có sẵn trong tình trạng giảm thể tích, dòng chảy thấp, với sự tổn thương tái tưới máu sau khi bù dịch. Tình trạng giảm tưới máu ban đầu có thể dẫn đến một giai đoạn phù não ngoại bào. Cuối cùng, không rõ mức độ phù não được dựa trên các yếu tố nào của bệnh nhi so với các biện pháp can thiệp điều trị nào, nhưng dữ liệu gần đây cho thấy mức độ nền của tình trạng bệnh đóng một vai trò rất quan trọng. Một thử nghiệm nhi khoa lớn đa trung tâm đang được tiến hành để tìm cách cung cấp sự rõ ràng về tốc độ và loại dịch trong hồi sức dịch tác động đến tổn thương não nếu có.

Cho đến khi có nhiều câu trả lời dứt khoát hơn, chúng tôi phải giải quyết các bệnh nhi trước mặt chúng tôi bằng những bằng chứng sẵn có. Các yếu tố nguy cơ đã được xác định qua các nghiên cứu dịch tễ học của DKA cho thấy trẻ dưới 3 tuổi, mới được chẩn đoán IDDM, và xét nghiệm bất thường nghiêm trọng (ví dụ: pH < 7.1, bicarbonate huyết thanh thấp, ure máu cao, PCO2 thấp, thất bại trong điều trị natri máu cao) có liên quan với tăng nguy cơ xuất hiện tổn thương não / phù não. Điều trị bicarbonate tĩnh mạch là một yếu tố nguy cơ có thể tránh được. Về cơ bản, trẻ em bị DKA nặng hơn khi có triệu chứng, có nguy cơ bị phù não cao hơn và phải được theo dõi cẩn thận.

Khi nghi ngờ phù não, phải bắt đầu điều trị khẩn. Đây là một chẩn đoán lâm sàng – không phải là hình ảnh, và điều trị nên được bắt đầu trước khi (hoặc thường là trên đường đến) hình ảnh tổn thương não tiến triển. Ngoài việc nâng đầu giường lên 30 độ, nên điều trị để giảm áp lực nội sọ (ICP). Dịch ưu trương làm giảm độ nhớt của máu và rút nước ra khỏi mô não, dẫn đến giảm tạm thời ICP. Các lựa chọn bao gồm mannitol đường tĩnh mạch 1g/kg trong 10 phút hoặc nước muối ưu trương (3%) 5 đến 10 mL/kg trong khoảng 10 phút. Hiệu quả của các thuốc này cao hơn, tuy chưa rõ ràng, do thiếu các thử nghiệm có đối chứng.

Mặc dù ít đe dọa tính mạng cấp tính hơn so với phù não, các biến cố huyết khối phổ biến hơn ở trẻ em so với người lớn mắc bệnh DKA và bao gồm huyết khối mạch máu não (CVT) và huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). CVT có thể xảy ra trong vòng vài giờ tại ED, thứ phát do mất nước, ứ máu và tình trạng tăng đông của DKA. Trong trường hợp không có chống chỉ định, thuốc kháng đông có thể thích hợp một khi CVT liên quan đến DKA được chẩn đoán; kháng đông dự phòng, tuy nhiên, thường không được khuyến cáo. Nguy cơ DVT là đáng kể hơn nếu có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Bệnh nhi có nguy cơ cao hơn do đường kính mạch máu nhỏ hơn và thường là bệnh nặng hơn khi có biểu hiện. Nếu phải đặt một đường tĩnh mạch trung tâm, hãy cân nhắc tránh dùng các đường ở đùi và loại bỏ càng sớm càng tốt.

Cuối cùng, trẻ DKA thường cấp tính và có thể mất bù nặng ngay cả trước khi bắt đầu điều trị. Nhận diện nhanh chóng các biến chứng nghiêm trọng của DKA ở trẻ em, và điều trị ngay là điều cần thiết.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Nhận thức được rằng tất cả trẻ em bị DKA có nguy cơ tổn thương não/phù não – những trẻ nặng nhất và trẻ nhất có nguy cơ cao nhất.
• Tổn thương não/phù não là một chẩn đoán lâm sàng. Theo dõi chặt chẽ bệnh nhi về dấu hiệu tổn thương thần kinh và — nếu lo ngại – hãy điều trị sớm bằng dịch ưu trương.
• Tránh sử dụng bicarbonate tĩnh mạch trong hầu hết các trường hợp (một ngoại lệ là tăng kali máu có triệu chứng). Nó có thể gây hại cho bệnh nhi của bạn mà không giải quyết được tình trạng nhiễm toan tiềm ẩn.
• Hãy nhận biết tình trạng tăng đông máu của trẻ bị DKA, và thận trọng với các vị trí đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để tránh sự phát triển của huyết khối.
• Việc bổ sung dịch ban đầu đầy đủ sẽ làm giảm glucose máu, mà không cần dùng thuốc insulin. Sau đó, bắt đầu với truyền regular insulin 0,1 U/kg/h, có hiệu quả trong việc loại bỏ sự tạo thành ceton trong khi tránh hạ đường huyết.