Phân tích Angio III

Aneesh Venkat Pakala

Bệnh nhân nam 46 tuổi vào cấp cứu sau ngất. bệnh nhân có đau ngực nặng trước đó, sau đó ngất khoảng 30s. ở phòng cấp cứu, bệnh nhân tiếp tục đau ngực lan ra sau lưng, cảm giác như bị xé toang lồng ngực vậy. đau không giảm sau dùng nitroglycerine. Khám bệnh nhân có vã mồ hôi, HR 120 bpm, BP 150/70 mmHg bên tay phải và 120/60 mmHg bên tay trái; khám ngực bình thường

EKG nhịp nhanh xoang và ST chênh xuống chuyển đạo trước bên. CXR trung thất rộng

Creatinine 2.0 ng/ml (0.0–0.399 ng/ml)

Troponin 0.2 ng/ml (0.0–0.399 ng/ml)

D-dimer 800

BNP 240 pg/ml (0–100 pg/ml)

Siêu âm tim được làm cho hình ảnh bên dưới

Fig. 64.1

Fig. 64.2

Câu hỏi

1. Hình ảnh trên là gì?

2. Nguyên nhân có thể?

3. Triệu chứng lâm sàng?

4. Phân loại như nào?

5. Biến chứng cơ quan đích cần chú ý?

6. Vai trò của cdha và xét nghiệm?

7. Lựa chọn điều trị?

 Trả lời

1. Figure 64.1 hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực có lóc tách cấp động mạch chủ Stanford type A. Figure 64.2 hình ảnh siêu âm của cùng bệnh nhân này

2. Hội chứng động mạch chủ cấp có tỷ lệ tử vong rất cao và cần nghi ngờ chẩn đoán ngay. Lóc tách động mạch chủ cấp, tụ máu nội thành và loét xuyên thấu động mạch chủ là các vấn đề trong hội chứng động mạch chủ cấp [1].

Lóc tách động mạch chủ có phá vỡ lớp giữa của thành động mạch chủ có chảy máu bên trong hoặc dọc theo thành động mạch chủ.dòng máu có thể xe rách hoặc chảy vào trong lòng chỗ rách tạo vạt lóc. Lóc tách đmc gây tử vong nhanh, 40% chết ngay lập tức, 20% chết trong hoặc ngay sau ca mổ, chỉ 1 nửa số bệnh nhân sống khoảng 5 năm sau mổ [2, 3].

Các nguyên nhân gây tăng áp lực lên thành động mạch chủ (THA, chấn thương gia tốc, nâng tạ) hoặc dẫn đến thoái hóa lớp giữa động mạch chủ (hội chứng di truyền, viêm mạch, van động mạch chủ 2 mảnh( có thể làm tăng nguy cơ lóc tách động mạch chủ

3. Triệu chứng xuất hiện đột ngột, đau ngực dữ dội, lưng hoặc bụng được mô tả đau như xé [4, 5]. 1 số bệnh nhân có lóc tách động mạch chủ cấp không đau ngực mà chỉ có ngất và sốc. bệnh nhân cũng giảm tưới máu vùng phụ thuộc do vạt lóc, gây triệu cứng thần kinh khu trú, thiếu máu cơ tim, suy thận, thiếu máu cục bộ mạc treo hoặc thiếu máu cục bộ chi

Khám có thể phát hiện mạch hụt và chênh lệch huyết áp tâm thu. Khám mạch 4 chi ở bệnh nhân nghi ngờ lóc tách động mạch chủ [6].

4. Lóc tách động mạch chủ ngực phân loại theo vị trí lóc tách của động mạch chủ ngực. Phân loại chính xác để có cân nhắc phẫu thuật hay điều trị nội khoa. Có 2 phân loại theo DeBakey và Stanford. Phân loại theo Stanford được áp dụng rộng rãi hơn:

(a) Stanford A: vị trí đoạn lên động mạch chủ (trước động mạch cánh tay đầu). khuyến cáo phẫu thuật khẩn cấp

(b) Stanford B: chỉ đoạn xuống động mạch chủ (sau động mạch dưới đòn trái). Thường không khuyến cáo phẫu thuật

Fig. 64.3 DeBakey and Stanford classification of thoracic aortic dissections

Table 64.1 biến chứng cơ quan đích cấp trong lóc tách động mạch chủ ngực cấp [1]

Phân loại DeBakey:

(a) Type I: bắt nguồn từ động mạch chủ đoạn lên và lan rộng ra. Cần mổ cấp cứu.

(b) Type II: lóc tách chỉ ở đoạn lên. Khuyến cáo phẫu thuật khẩn cấp 

(c) Type III: bắt nguồn từ đoạn xuống và lan ra. Thường điều trị nội khoa

5. Như đã đề cập trước đó, lóc tách đmc cấp nguy cơ tử vong cao. Phần lớn do biến chứng cơ quan đích bởi tắc dòng máu bị che bởi vạo lóc. Các biến chứng cơ quan đích đề cập trong (Table 64.1).

6. Vai trò của D-dimer trong lóc tách động mạch chủ đã được báo cáo trong các tài liệu. ở bệnh nhân nguy cơ thấp- vừa, d-dimer giúp loại trừ lóc tách và tránh thăm dò hình ảnh thêm. Tuy nhiên, guideline không khuyến cáo sử dụng D-dimer ở bệnh nhân nghi ngờ lóc tách động mạch chủ [1, 7].

Bước đầu tiên trong phác đồ xử trí bệnh nhân nghi lóc tách động mạch chủ là xác định xác suất lóc tách. ở bệnh nhân có khả năng lóc tách cao (đau dữ dội, tiền sử có yếu tố nguy cơ, khám nghi ngờ cao), bước đầu tiên là hội chẩn ngoại, sau đó là chỉ định thăm dò như CT, MRI, siêu âm tim. siêu âm qua thực quản có ưu điểm không ăn tia xạ và có thể làm ở bệnh nhân không ổn định [1].

7. Stanford type A lóc tách gây tử vong nhanh do tỷ lệ biến chứng cao. Hội chẩn ngoại ngay lập tức. mổ cấp cứu là lựa chọn ở bệnh nhân không ổn định. ở bệnh nhân tương đối ổn định, hội chẩn tim mạch, chụp mạch vành cân nhắc nên làm trước mổ

Trong khi chờ mổ hoặc bệnh nhân có chỉ định mổ, dùng beta blocker tĩnh mạch để giảm tần số tim xuống <60 bpm. Non-dihydropyridine calcium channel blockers có thể dùng ở bệnh nhân không thể dung nạp beta blocker. Nếu huyết áp vẫn tăng  (>120 mmHg) dù đã kiểm soát tần số, nên bắt đầu dùng giãn mạch 

Siêu âm tim qua thực quản trong mổ để đánh giá trào ngược động mạch chủ cấp là điều nên làm. Trường hợp van động mạch chủ hoặc động mạch vành có vấn đề cần thay van hoặc CABG. Phẫu thuật bằng cách thay toàn bộ đoạn lóc tách bằng Dacron graft. Nếu van động mạch chủ không sao nó sẽ được nối vào graft (mảnh ghép)

References

1. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE Jr, et al. 2010 ACCF/ AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and manage- ment of patients with thoracic aortic disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol. 2010;55(14):e27–e129.

2. Masuda Y, Yamada Z, Morooka N, Watanabe S, Inagaki Y. Prognosis of patients with medically treated aortic dissections. Circulation. 1991;84(5 Suppl):III7–13.

3. Crawford ES, Kirklin JW, Naftel DC, Svensson LG, Coselli JS, Safi HJ. Surgery for acute dis- section of ascending aorta. Should the arch be included? J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;104(1):46–59.

4. Januzzi JL, Eagle KA, Cooper JV, Fang J, Sechtem U, Myrmel T, et al. Acute aortic dissection presenting with congestive heart failure: results from the International Registry of Acute Aortic Dissection. J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):733–5.

5. Miller DC, Stinson EB, Oyer PE, Rossiter SJ, Reitz BA, Griepp RB, et al. Operative treatment of aortic dissections. Experience with 125 patients over a sixteen-year period. J Thorac Cardiovasc Surg. 1979;78(3):365–82.

6. Yagdi T, Atay Y, Engin C, Mahmudov R, Tetik O, Iyem H, et al. Impact of organ malperfusion on mortality and morbidity in acute type A aortic dissections. J Card Surg. 2006;21(4):363–9.

7. Marill KA. Serum D-dimer is a sensitive test for the detection of acute aortic dissection: a pooled meta-analysis. J Emerg Med. 2008;34(4):367–76.