Qrs Rộng Hay Hẹp? Pea: Phương Pháp Phân Loại “Hoạt Động Điện Vô Mạch” Đơn Giản

NICHOLAS  RISKO, MD, MHS

Ngừng tim có hoạt động điện vô mạch (PEA) xảy ra khi ECG ghi nhận được những tín hiệu điện tim nhưng không có mạch đập. PEA xảy ra ở khoảng 20% – 40% bệnh nhân ngừng tim, và tỷ lệ sống sót nhìn chung là kém so với các bệnh nhân có VT hoặc rung thất (ventricular fibrillation rhythms). Các nghiên cứu cho thấy thực ra có khoảng 40% bệnh nhân có hoạt động cơ tim; tuy nhiên những hoạt động này không đủ mạnh để tạo ra mạch có thể bắt được.

Ngừng tim có PEA luôn là một thách thức trong điều trị, vì bạn phải tìm ra nguyên nhân giữa rất nhiều yếu tố có khả năng gây ra, nhưng lại đòi hỏi sự can thiệp nhanh, chính xác và giàu kinh nghiệm. Trong chương này, chúng tôi đề xuất một phương pháp đơn giản để phân loại ngừng tim PEA, dựa trên kinh nghiệm được đúc kết từ các đồng nghiệp trên toàn nước Mĩ gần đây.

Việc phân loại thông thường đòi hỏi phải ghi nhớ từ mười đến mười ba “hạ và chứng” (tùy theo cách phân loại theo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ hay của Hội Tim mạch Châu Âu) và phải bình tĩnh nhớ lại chúng trong tình huống cấp cứu ngừng tim khẩn cấp. “Hạ” bao gồm hạ huyết áp, hạ oxy máu, hạ ion hydro+ (nhiễm toan), hạ hoặc tăng kali máu, hạ đường huyết, hạ canxi huyết và hạ thân nhiệt. “Chứng” bao gồm tràn dịch màng phổi, chèn ép tim, nhiễm độc, huyết khối (phổi hoặc tim), và chấn thương. Trong khi các nhân viên cấp cứu đã quen với công việc hàng ngày, thì để xử trí tốt các hội chứng này đòi hỏi phải thực hành và được chuẩn bị thường xuyên. Hơn nữa, nhiều bệnh căn nêu trên đơn thuần dựa trên lý thuyết và đóng góp không đáng kể vào nguyên nhân gây ngừng tim PEA .Ví dụ, các đồng nghiệp của chúng ta rất khó/ hiếm khi tìm ra các bằng chứng chứng minh hạ kali máu, hạ đường huyết và hạ thân nhiệt là nguyên nhân gây ra PEA. Trong khi đó, tỷ lệ PEA do thuyên tắc phổi gây ra chiếm từ 36% – 68% theo thống kê thực tế từ một loạt các ca bệnh gần đây.

Desbiens đề xuất một phương pháp đơn giản để tiếp cận và đánh giá PEA, có tên là “quy tắc 3-3”. Desbiens khuyến cáo bạn lưu ý 3 nguyên nhân dễ gây ra PEA nhất: giảm huyết áp nặng, tắc nghẽn tuần hoàn, và suy chức năng co bóp của cơ tim. Đối với tắc nghẽn tuần hoàn, ông nhấn mạnh 3 nguyên nhân chính: chèn ép tim, tràn khí màng phổi và thuyên tắc phổi. Desbiens gợi ý có thể phát hiện tắc nghẽn tuần hoàn hoặc mất thể tích thông qua sự biến mất của mạch đùi trong quá trình hồi sức tim phổi, ngoài ra hiện tượng này còn là gợi ý về các nguyên nhân khác.

Một phương pháp tiếp cận đơn giản khác là ECG. Rối loạn điện giải trong cơ thể cũng có thể dẫn đến PEA, và thường tạo ra các sóng ECG đặc trưng, chẳng hạn như sóng J, sóng T hoặc QT biến dạng. Nếu quan sát được các sóng QRS hẹp và nhanh bất thường thì đó là biểu hiện sinh lý của cơ thể khi trụy tuần hoàn (nhưng tim khỏe mạnh), trong khi đó sóng QRS giãn rộng là biểu hiện của suy tim hoặc rối loạn chuyển hóa trầm trọng. Cần lưu ý rằng sóng QRS giãn rộng, QT kéo dài, nhịp tim chậm, và mất sóng P có tiên lượng xấu hơn nhiều.

Littman và cộng sự đề xuất tiêu chí đánh giá QRS hẹp (<0.12 s) và rộng (> 0.12 giây) và chỉ áp dụng tập trung đối với những nguyên nhân gây PEA không liên quan đến chấn thương. QRS hẹp ở bệnh nhân vô mạch cho thấy các nguyên nhân gây PEA liên quan đến các cơ chế cơ học như chèn ép tim, tràn khí màng phổi, tắc nghẽn phổi, căng phồng phổi quá mức do thở máy, hoặc thủng cơ tim. QRS rộng cho thấy nguyên nhân liên quan đến các cơ chế trao đổi chất như tăng kali huyết nặng, nhiễm độc, hoặc thiếu máu cục bộ. Về biện pháp điều trị, các chuyên gia đề nghị bắt đầu truyền tĩnh mạch cho nhóm bệnh nhân có QRS hẹp trước khi áp dụng các biện pháp khác. Đối với nhóm có QRS rộng, khuyến cáo truyền tĩnh mạch canxi clorua theo kinh nghiệm (đối với tăng kali huyết) và truyền muối sodium bicarbonate (đối với ngộ độc gây chẹn kênh natri).

Siêu âm là một công cụ hỗ trợ hữu ích khác. Hernandez và cộng sự đưa ra phương pháp phát hiện ngừng tim bằng siêu âm tương đối giống cách đánh giá nhanh tình trạng mất thể tích, tràn dịch màng phổi áp lực, chèn ép tim, thuyên tắc phổi. Hình 28.1 trình bày quy trình xác định và điều trị PEA được tổng hợp từ các khuyến cáo nêu trên.

Cần nhớ rằng, do quá trình giảm tưới máu, việc ngưng các hoạt động sinh lý ban đầu sẽ dần dẫn đến các rối loạn chuyển hóa. PEA là một bệnh liên tục tiến triển đòi hỏi sự xử lý chính xác và nhanh chóng. Chúng tôi hy vọng chương này đã cung cấp tư liệu và gợi ý một số ý tưởng quan trọng giúp bạn tìm ra cách xử trí PEA thích hợp nhất với mình.

Hình 28.1 Sơ đồ chẩn đoán và điều trị dành cho ngưng tim có PEA.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Thiếu nhiều bằng chứng để kết luận nhiều tiêu chí trong “Hạ và Chứng” là nguyên nhân của PEA.
• Thuyên tắc phổi là nguyên nhân thường gặp nhất của PEA.
• Ngoài tiền sử bệnh án và kiểm tra thực thể, có thể sử dụng ECG và siêu âm để phát hiện bệnh căn.
• Sóng QRS hẹp có tiên lượng tốt hơn và PEA do căn nguyên cơ học có khả năng phục hồi tốt hơn nếu can thiệp chính xác và nhanh chóng. Sử dụng chương này và các tài liệu gợi ý dưới đây để xây dựng một phương pháp xử trí PEA tốt nhất cho chính bạn, thuận tiện khi sử dụng và có hiệu quả cao trong việc phát hiện và đảo ngược chứng ngừng tim.