Ngộ độc thuốc tê tại chỗ

Bạn chuẩn bị gây tê 1 phụ nữ 30 tuổi bị gãy xương đùi 1 bên, và bạn sẽ giảm đau bằng tê đám rối. Thật không may, máy siêu âm của bạn bị hỏng và bạn chọc mù để tê đám rối, sử dụng bupivacaine. Ngay sau khi tiêm thuốc tê, cô xuất hiện cơn nhức đầu, chóng mặt, và tê môi. Sau đó, mất ý thức. Bạn ngó monitor thấy xuất hiện nhịp nhanh phức bộ rộng

Gọi trợ giúp và thực hiện hướng dẫn chuẩn ACLS.

Cảnh báo đồng nghiệp rằng đây là trường hợp ngộ độc thuốc tê ở bệnh nhân trẻ.

Natri bicarbonate

Bupivacaine là chất ngăn chặn kênh natri, vì vậy xử trí phức hợp rộng bằng cách bơm natri bicarbonate

Trong hồi sức kéo dài, nếu PH tăng lên khoảng 7,5 thì bạn có thể chuyển sang dung dịch muối ưu trương hoặc sodium acetate

Liệu pháp nhũ tương lipid IV

Ban đầu bolus 1.5ml / kg (khoảng 100ml ở người lớn 70kg)

– Bắt đầu truyền 0.25ml / kg / phút (khoảng 1 l / h ở người lớn 70kg) trong 30-60 phút (bạn có thể tăng gấp đôi tỷ lệ này nếu cần)

– Lặp lại liều bolus sau 5 phút nếu tim mạch vẫn chưa ổn định

Nếu có cơn co giật

– Nên sử dụng benzodiazepine

– Phenobarb là thuốc thứ 2 nên dùng

– Tránh dùng phenytoin

– Tránh dùng propofol, vì nó làm giảm chức năng cơ tim trực tiếp

Methemoglobinemia

Bupivacaine thường không liên quan đến methemoglobin, nhưng nếu bạn đang sử dụng hỗn hợp thuốc gây tê, hãy cân nhắc và điều trị bằng methylene blue 1-2mg / kg IV. Nếu không cải thiện, hãy chuyển đến trung tâm có ECMO.

Epinephrine có thể làm giảm hiệu quả của liệu pháp nhũ tương lipid. Dr. Weinberg

Hướng dẫn nếu dùng epinephrine trong trường hợp tụt huyết áp chỉ nên dùng liều dưới 1mcg/kg

Định nghĩa:

Phản ứng bất lợi đe dọa đến mạng sống do thuốc tê cục bộ đi vào tuần hoàn đạt mức đáng kể. Ngộ độc thuốc tê cục bộ (LAST) hiếm và hầu như luôn xảy ra trong vòng vài phút sau khi tiêm thuốc gây tê cục bộ.

Nguyên nhân:

Tiêm thuốc tê vào tuần hoàn (hoặc phong bế vùng theo đường tĩnh mạch- Bier)

Nhanh chóng hấp thu thuốc gây tê cục bộ vào vùng có nhiều mạch máu

Sử dụng liều gây tê cục bộ vượt quá liều tối đa (thường xảy ra khi tiêm dưới da nhiều lần)

Các thủ thuật liên quan thường gặp: nội soi phế quản, cắt bao quy đầu, chọc hút mỡ. Cân nhắc chẩn đoán này với bất cứ bệnh nhân nào đến từ cơ sở phẫu thuật ngoại trú có ngừng tim

Thuốc gây tê cục bộ được sử dụng phổ biến

Cơ chế tác dụng

Tất cả các thuốc gây tê tại chỗ là thuốc chẹn kênh natri

Lidocaine

Thuốc chống loạn nhịp nhóm IB

Tăng nhanh sự xâm nhập vào não gây ra các triệu chứng thần kinh trung ương (CNS) sớm

Dấu hiệu + Triệu chứng

Các triệu chứng CNS

Dấu hiệu / Triệu chứng khác

Tê lưỡi và quanh môi

Dị cảm

Bồn chồn

Ù tai

Co cứng cơ + run

Các dấu hiệu / triệu chứng chính

Co giật- tăng trương lực

Suy giảm tri giác

Ngưng thở

Các triệu chứng thần kinh điển hình xuất hiện trước các triệu chứng tim mạch trong ngộ độc lidocaine

Triệu chứng tim mạch

Dấu hiệu sớm: Tăng huyết áp và nhịp tim nhanh

Dấu hiệu muộn

Giãn mạch ngoại vi + hạ huyết áp nặng

Mạch chậm + block AV

Bất thường dẫn truyền (PR kéo dài, QRS rộng)

Loạn nhịp thất

Ngừng tim

Các triệu chứng tim mạch thường xuất hiện đầu tiên trong ngộ độc bupivacaine

Chẩn đoán phân biệt

Sốc phản vệ (hiếm gặp)

Tác dụng phụ của các thuộc chẹn kênh natri khác (tức là thuốc kháng histamin, TCA, cocaine, thuốc sốt rét)

Lo âu

Ngăn ngừa độc tính

Biết + tính liều tối đa của thuốc tê trước khi làm

Luôn luôn hút trước khi tiêm để đảm bảo không tiêm vào động hay tĩnh mạch

Hỏi bệnh nhân về các triệu chứng sau khi tiêm

Cân nhắc khâu hàng loạt vết thương lớn hay xử trí nhiều vết thương để giảm thiểu nguy cơ ngộ độc

Điều trị cơ bản

Điều trị ngay nếu có dấu hiệu/triệu chứng bất kỳ xuất hiện ngay sau khi sử dụng tê tại chỗ

Ngừng tiêm

Lập đường truyền tĩnh mạch nếu chưa có

Theo dõi tim mạch liên tục

Điều trị nâng cao

Đường thở / hô hấp

Độc tính làm tăng PC02, giảm oxy huyết và nhiễm toan

Sử dụng 100% FiO2

Tăng thông khí

Trụy tim mạch

Cân nhắc dùng epinephrine để tăng cung lượng tim và cải thiện trương lực mạch máu ngoại vi

Cân nhắc truyền bicarbonate cho trường hợp nhiễm toan nặng

CPR nếu ngừng tim

Xử trí cơn co giật bằng các thuốc benzodiazepine hơn là dùng propofol vì propofol làm giảm chức năng tim (Goldfrank’s 2015)

Liệu pháp nhũ tương Lipid (20% Intralipid)

Cơ chế tác dụng: không rõ ràng. Có thể hoạt động như bồn chứa lipid, tạo điều kiện phân phối lại thuốc tê tới các cơ quan đích

Liệu pháp này hiệu quả như nào với lidocaine so với bupivacaine

Do thời gian bán thải lidocaine ngắn, có thể không cần dùng. Chỉ cần CPR

Bupivacaine thời gian bán thải dài hơn nên cần dùng liệu pháp lipid

Liều dùng (Neal 2012, Cao 2015)

Bolus: 1 – 1,5 ml / kg trong 1 phút

+ Có thể lặp lại liều bolus mỗi 3 phút với liều tổng cộng 3 ml / kg

Truyền: 0.25 ml / kg / phút

+ Tiếp tục truyền cho đến khi ổn định huyết động,  ít nhất 10 phút

+ Có thể tăng truyền đến 0,5 ml / kg / phút nếu tình trạng nặng

Tiếp tục CPR trong quá trình truyền để lưu thông thuốc

Điều cần nhớ trong ngộ độc thuốc tê vẫn là phải phòng ngừa. Biết liều dùng, liều tối đa, luôn rút đốc kim trước khi tiêm và hỏi bệnh nhân về các triệu chứng

Độc tính Lidocaine thường xuất hiện các dấu hiệu thần kinh đầu tiên. Nếu những triệu chứng này tiến triển, ngừng thuốc, theo dõi và chuẩn bị sẵn thuốc giải độc

Bupivacaine độc ​​tính có thể bất ngờ và dữ dội. Phải tìm ngay thuốc giải độc

Liệu pháp lipid có hiệu quả trong ngộ độc thuốc tê. Dùng nó bất cứ khi nào có dấu hiệu của rối loạn huyết động

References:

Schwartz DR, Kaufman B. Local Anesthetics. In: Hoffman RS, Howland M, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR. eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. Link

Neal JM et al, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med 2012;37:16–8. PMID: 22189574

Cao D et al. Intravenous lipid emulsion in the emergency department: a systematic review. J Emerg Med 2015; 48(3): 387-97. PMID: 25534900