1. GIỚI THIỆU CHUNG

Hình 1: Sơ đồ điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm có triệu chứng của Hội Tim mạch châu Âu 2016

ƯCMC: Ức chế men chuyển, ƯCTT: ức chế thụ thể II, LVEF: Phân suất tống máu thất trái, ARNI: Ức chế thụ thể angiotensin – neprilysin, CRT: Liệu pháp tái đồng bộ cơ tim, ICD: Máy phá rung tự động.

1.1. Nguyên lý chung

Cần đánh giá chính xác chức năng của thất trái và thất phải trước khi sử dụng thuốc điều trị. Nếu đã xác định chắc chắn có rối loạn chức năng của thất trái/ thất phải cần chẩn đoán nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân (ví dụ: do bệnh van tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ hay bệnh phổi mạn tính…).

Phát hiện các yếu tố khởi phát hoặc làm nặng thêm tình trạng suy tim như: sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chẹn kênh canxi không DHP (Diltiazem, verapamil), thuốc chống rối loạn nhịp nhóm I hay thiazolidinedione …và các bệnh lý phối hợp: thiếu máu, cường giáp, nhiễm trùng, rối loạn nhịp, huyết khối để điều chỉnh chế độ điều trị cho phù hợp.

1.2. Mục tiêu điều trị

• Cải thiện triệu chứng suy tim: bao gồm các thuốc lợi tiểu, digoxin.
• Cải thiện tỷ lệ tử vong và tái nhập viện do suy tim: bao gồm các thuốc tác động vào các yếu tố thần kinh nội tiết tham gia vào sinh lý bệnh của suy tim: Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể, thuốc chẹn beta giao cảm, kháng aldosterone, thuốc phối hợp ức chế neprilysin và chẹn thụ thể AT1 (ARNI) có tác dụng cải thiện cả triệu chứng và tiên lượng của bệnh nhân (tử vong, tái nhập viện do suy tim, làm chậm quá trình tiến triển bệnh).
• Cải thiện chất lượng cuộc sống.
• Làm chậm tiến triển của bệnh.

1.3. Theo dõi

Chế độ điều trị nội khoa suy tim an toàn và hiệu quả đòi hỏi sự theo dõi đặc biệt và thường xuyên bao gồm: cân nặng cơ thể, cân bằng dịch, nhịp tim, huyết áp (khi nằm và đứng), nhịp thở và độ bão hòa oxy. Xét nghiệm creatinine và điện giải đồ dựa trên tình trạng lâm sàng nhất là ở bệnh nhân đang điều trị thuốc lợi đái tháo đường tĩnh mạch. Bồi phụ kali và magie nếu có tình trạng hạ kali và magie máu.

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, chụp Xquang tim phổi) cũng giúp đánh giá hiệu quả điều trị.

2. SUY TIM MẠN VỚI PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢM: CÁC THUỐC ĐẦU TAY (FIRST LINE THERAPY)

2.1. Thuốc lợi tiểu

Hình 14.4. Vị trí tác dụng của các nhóm thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim. (Nguồn: Douglas L. Mann, et al (2015). Braunwald’s heart disease : a textbook of cardiovascular medicine 10e)

I- Ống lượn gần: Thuốc ức chế carbonic anhydrase và SGLT-2

II- Quai Henle: Thuốc lợi tiểu quai

III- Ống lượn xa: Thiazide và lợi tiểu giống thiazide

IV- Đoạn tận của ống lượn xa và ống góp: Lợi tiểu giữ kali, kháng aldosterone, vaptan.

Thuốc lợi tiểu là nhóm thuốc cổ điển nhất trong điều trị suy tim ở bệnh nhân có tình trạng thừa dịch và ứ huyết phổi. Mặc dù, đây là nhóm thuốc rất tốt để cải thiện triệu chứng ứ huyết nhưng không làm cải thiện tỷ lệ tử vong trong suy tim (trừ thuốc lợi tiểu kháng aldosterone và thuốc ức chế SGLT2 qua những nghiên cứu gần đây). Bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng nên kết hợp thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế men chuyển để duy trì thể tích dịch ngoại bào hợp lý (euvolumia).

Lựa chọn thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim:

• Thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch: được chỉ định cho bệnh nhân suy tim cấp hay đợt cấp mất bù của suy tim mạn hoặc bệnh nhân có tình trạng phù kháng với lợi tiểu đường uống. Furosemide đường tĩnh mạch có thể truyền tĩnh mạch liên tục hoặc cho các liều nạp (bolus). Liều khởi đầu liều nạp (bolus) là 40 – 80 mg hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 5 – 10 mg/h. Tác dụng lợi tiểu đạt tối đa trong vòng 2h và kéo dài trong 6 – 8h. Đối với bệnh nhân có tình trạng thừa dịch, mục tiêu là tăng số lượng nước tiểu và giảm cân nặng 0,5 – 1 kg/24h. Các thông số cần theo dõi: cân nặng hằng ngày, điện giải đồ, tránh tình trạng giảm cân nặng quá nhanh. Liều lợi tiểu phải được đánh giá lại thường xuyên dựa trên tình trạng dịch của người bệnh và có thể giảm liều hoặc chuyển sang đường uống.
• Thuốc lợi tiểu đường uống nên được lựa chọn trước tiên đối với bệnh nhân suy tim nhẹ hoặc giai đoạn ổn định. Trong các nhóm, nên chỉ định thuốc lợi tiểu quai,  tăng dần liều hoặc kết hợp thêm lợi tiểu thiazide nếu tình trạng phù không cải thiện.  Lưu ý phối hợp cả lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazide có thể làm tăng tác dụng bài niệu lên rất nhiều nên cần theo dõi sát cân nặng, số lượng nước tiểu và điện giải đồ của bệnh nhân. Các trường hợp không đáp ứng với thuốc lợi tiểu thì phối hợp các thuốc theo nguyên tắc chặn nephron tuần tự (xin xem thêm phần xử trí kháng lợi tiểu trong chương thuốc lợi tiểu ).
• Metolazone là thuốc lợi tiểu mạnh thường được sử dụng phối hợp với lợi tiểu quai khi sử dụng lợi tiểu quai đơn độc không có hiệu quả.
• Các thuốc lợi tiểu giữ kali: có tác dụng lợi tiểu yếu khi sử dụng đơn độc và thường được chỉ định phối hợp với lợi tiểu quai. Lưu ý vai trò quan trọng của lợi tiểu kháng aldosterone trong điều trị suy tim (sẽ được phân tích trong phần sau).
• Acetazolamide và các thuốc ức chế men carbonic anhydrase được sử dụng trên nhóm bệnh nhân suy tim nặng kèm nhiễm kiềm chuyển hoá.
• Nhóm thuốc mới điều trị suy tim – thuốc ức chế SGLT2: Bệnh nhân suy tim kèm theo đái tháo đường type 2 nên lựa chọn thuốc ức chế SGLT-2 như dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin… do những lợi ích giảm tử vong tim mạch và nhập viện do suy tim (sẽ phân tích trong phần sau).
• Các thuốc đối vận vasopressin (vaptan) được chỉ định ở bệnh nhân suy tim nặng kèm hạ natri máu trên cơ sở đã dùng các biện pháp điều chỉnh natri khác và tối ưu hóa các thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể trong điều trị suy tim, cần theo dõi các dấu hiệu khát và mất nước.

• Hiện nay chỉ hai thuốc nhóm này: Tolvaptan (đối vận chọn lọc V2) và conivaptan (đối vận V1a và V2) được FDA chấp nhận trong điều trị hạ natri máu. Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch châu Âu ESC 2016, tolvaptan được dùng cho bệnh nhân suy tim kèm hạ natri máu.
• Thử nghiệm EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan) trên 4133 bệnh nhân suy tim có  ở châu Âu và châu Mỹ cho thấy tolvaptan cải thiện rõ rệt triệu chứng suy tim, không cải thiện tiên lượng dài hạn ở tất cả các bệnh nhân, riêng ở nhóm bệnh nhân hạ natri máu nhiều (< 130 mEq/L) thì thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong sau xuất viện.

Bảng 1: Một số thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim theo Guidelines của hội Tim mạch châu Âu năm 2016 (ƯCMC : Thuốc ức chế men chuyển; ƯCTT: Thuốc ức chế thụ thể. Lưu ý Indapamide là sulfonamide không thiazide)

Tác dụng không mong muốn của các thuốc lợi tiểu, vấn đề kháng lợi tiểu và xử trí kháng lợi tiểu (xem chương 4: Thuốc lợi tiểu)

2.2. Thuốc ức chế men chuyển

Cơ chế tác dụng: Tác động lên hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone bằng cách ức chế enzyme chuyển dạng angiotensin I thành angiotensin II, đồng thời làm giảm quá trình giáng hóa bradykinin ở mô do ức chế cả kinase II, do đó làm giãn mạch và giảm áp lực trong lòng mạch. Các thuốc ức chế men chuyển làm ổn định quá trình tái cấu trúc thất trái, cải thiện triệu chứng, hạn chế nhập viện do suy tim cũng như tỷ lệ tử vong.

Bằng chứng: 

• Thử nghiệm CONSENSUS là nghiên cứu đầu tiên chỉ ra giá trị cải thiện tiên lượng của enalapril với liều đích là 20 mg x 2 lần/24h ở bệnh nhân suy tim NYHA IV.
• SOLVD-T là thử nghiệm ngẫu nhiên trên 2569 bệnh nhân được điều trị suy tim bằng enalapril liều 2,5 – 20 mg /24h so với giả dược. Có sự giảm một cách có ý nghĩa tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng enalapril (giá trị lớn nhất ở nhóm bệnh nhân suy tim tiến triển). Đồng thời, số lượng bệnh nhân phải tái nhập viện do suy tim mất bù cũng thấp hơn.
• Thử nghiệm ATLAS so sánh tác dụng của lisinopril ở hai mức liều (2,5 – 5 mg/24h và 32,5 – 35 mg/24h) trên tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Tổng số 3000 bệnh nhân suy tim từ NYHA II – IV được theo dõi tới 4,5 năm. Nhóm dùng liều cao có tỷ lệ tử vong và nhập viện do mọi nguyên nhân thấp hơn tới 12% và số ca phải nhập viện do suy tim thấp hơn 24%.
• Các thử nghiệm khác: SAVE, AIRE và TRACE đều cho thấy lợi ích rõ ràng của thuốc ức chế men chuyển trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện của bệnh nhân suy tim tâm thu sau nhồi máu cơ tim.

Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm (LVEF<40%) kể cả chưa có triệu chứng (NYHA I) cần được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển ở liều đích. Trong trường hợp không đạt được liều đích, các mức liều thấp hơn vẫn mang lại lợi ích. Chỉ trong trường hợp có chống chỉ định hoặc do tác dụng không mong muốn, thuốc ức chế thụ thể mới được chỉ định thay thế.

Bảng 2. Liều lượng của thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim (theo ESC 2016)

*Liều tối ưu trên được đưa ra theo khuyến cáo nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân, tuy nhiên trong thực tế lâm sàng cần cá thể hóa điều trị.

2.3. Thuốc ức chế thụ thể

Cơ chế tác dụng: ức chế cạnh tranh với angiotensin II tại thụ thể AT1 ở cơ quan đích. Do đó không gây tích lũy bradykinin nhưng vẫn có tác dụng sinh học.

Bằng chứng: 

• Val-HeFT là thử nghiệm ngẫu nhiên trên 5010 bệnh nhân suy tim NYHA II-IV sử dụng valsartan với liều từ 40 mg x 2 lần/24h tới 160 mg x 2 lần/24h so với giả dược. Nhóm được điều trị bằng valsartan có tỷ lệ tử vong giảm tới 13,2 % và tỷ lệ nhập viện do suy tim giảm tới 27,5%.
• Thử nghiệm CHARM tiến hành ngẫu nhiên trên 4576 bệnh nhân được điều trị bằng candesartan so với giả dược. Kết quả cho thấy candesartan làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch cũng như tỷ lệ tái nhập viện do suy tim.
• Thử nghiệm VALIANT tiến hành trên 14703 bệnh nhân được chia thành 3 nhóm: (1) điều trị bằng valsartan tới liều 160 mg x 2 lần/24h, (2) điều trị captopril tới 50 mg x 2 lần/24h và (3) valsartan 80 mg x 2 lần/24h kết hợp với captopril 50 mg x 3 lần/24h.  Kết quả cho thấy valsartan có hiệu quả tương đương với captopril nhưng phối hợp valsartan với captopril làm gia tăng tác dụng không mong muốn của thuốc.

Chỉ định:

• Là thuốc điều trị đầu tay khi không dung nạp với ức chế men chuyển  ở các bệnh nhân suy tim NYHA II – IV  (I-B) .
• Được cân nhắc sử dụng  trên các  bệnh nhân suy tim NYHA II – IV đã được điều trị  chẹn beta giao cảm mà không dung nạp với MRA (IIb- C).

Liều lượng

Bảng 3: Liều lượng của thuốc ức chế thụ thể trong điều trị suy tim (theo ESC 2016)

*Liều tối ưu trên được đưa ra theo khuyến cáo nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân, tuy nhiên trong thực tế lâm sàng cần cá thể hoá điều trị.

Lưu ý khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể trong điều trị suy tim:

• ƯCMC hoặc ƯCTT được chỉ định ở mọi bệnh nhân suy tim để giảm nguy cơ tử vong và tái nhập viện trừ khi có huyết áp hoặc không dung nạp.
• Khởi trị với liều thấp, tăng từ từ tới liều tối đa bệnh nhân có thể dung nạp được, đối với bệnh nhân ngoại trú: tăng liều gấp đôi không nên < 2 tuần.
• Nêu bệnh nhân được theo dõi trong viện quá trình tăng liều có thể nhanh hơn.
• Xét nghiệm BUN, creatinin và điện giải đồ 1 – 2 tuần sau mỗi lần chỉnh liều.
• Điều chỉnh tối ưu liều thuốc lợi tiểu để duy trì trạng thái cân bằng dịch. Liều lợi tiểu quá cao có thể gây suy thận, rối loạn điện giải và tụt HA – không tăng được liều ƯCMC/ƯCTT.
• Nếu bệnh nhân có tình trạng ứ huyết nặng nhất là kèm suy thận và tụt HA thì nên tạm dừng ƯCMC/ƯCTT cho đến khi tình trạng suy tim ổn định.
• Khi có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn (do tiêu chảy, mất nước, mất máu…) có thể phải tạm dừng ƯCMC/ƯCTT do giảm angiotensin II dẫn tới tụt huyết áp nặng
• Tụt huyết áp thường xảy ra khi dùng liều đầu, không cần thiết phải ngừng thuốc. Cần động viên bệnh nhân các triệu chứng nhức đầu nhẹ, chóng mặt sẽ hết sau vài ngày.
• Ngừng các thuốc giãn mạch khác như nitrat và chẹn kênh canxi để hạn chế triệu chứng tụt huyết áp.
• Đánh giá lại tình trạng dịch xét để giảm dần liều thuốc lợi tiểu.
• Nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thế, cần giảm hoặc ngừng thuốc.
• Theo dõi sát điện giải đồ.
• Nguy cơ: đái tháo đường, suy thận, tăng kali máu khi dùng phối hợp với MRA hoặc lợi tiểu giữ kali khác, chế độ ăn nhiều kali hoặc muối ít natri nhưng giàu kali.
• Kali huyết tương dao động nhẹ < 5,5 mmol/L có thể chấp nhận được và thường không phải giảm liều ƯCMC/ƯCTT.
• Tăng ure máu có thể gặp và không phải chỉ định ngừng thuốc. Tăng nhẹ ure thường dung nạp tốt, cần ngừng các thuốc khác độc cho thận (NSAIDs) và giảm liều lợi tiểu (nếu không ứ huyết).
• Suy thận khi dùng ƯCMC/ƯCTT thường gặp hơn ở bệnh nhân có độ NYHA cao.
• Nếu suy thận sau khởi trị ƯCMC/ƯCTT cần đánh giá kỹ lại động mạch thận hai bên.
• Giảm liều thuốc nếu creatinin tăng > 50% so với mức nền, ngừng thuốc nếu creatinin tăng >100 %.
• Ho khan: gặp ở 40 – 50% bệnh nhân dùng ƯCMC, phổ biến hơn ở người châu Á. Không nhất thiết phải ngừng thuốc,  cần lưu ý ho có thể do tình trạng ứ huyết phổi. Nếu ho khan nhiều, bệnh nhân không dung nạp được thì nên chuyển sang ƯCTT.
• Phù mạch: Rất hiếm gặp (0,1% – 0,2%), nếu có phải dừng thuốc vĩnh viễn. Mức độ an toàn của ƯCTT ở bệnh nhân từng bị phù mạch do dùng ƯCMC chưa rõ ràng.

2.4. Thuốc chẹn beta

Cơ chế tác dụng: Hạn chế tác động có hại của hoạt hóa thần kinh giao cảm trong suy tim thông qua ức chế cạnh tranh với một hoặc một số  receptor alpha hoặc beta adrenergic (α1, β1 và β2). Mặc dù thuốc chẹn beta giao cảm có nhiều lợi ích khi chẹn cả ba loại receptor trên nhưng đại đa số tác dụng thông qua chẹn thụ thể β1 tại tim (làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của tim, làm giảm áp lực đổ đầy tâm trương, cải thiện tưới máu mạch vành). Khi phối hợp với thuốc ức chế men chuyển thuốc chẹn beta giao cảm làm đảo ngược quá trình tái cấu trúc thất trái, cải thiện triệu chứng, hạn chế nhập viện do suy tim và kéo dài thời gian sống của người bệnh.

Bằng chứng: Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chứng minh lợi ích của thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim cũng như các tác dụng dưới lâm sàng như chống thiếu máu cục bộ cơ tim và tái cấu trúc thất trái.

• Thử nghiệm CIBIS II trên 2647 bệnh nhân suy tim (NYHA III – IV) được điều trị bằng bisoprolol so với giả dược. Thử nghiệm kết thúc sớm hơn dự kiến do tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong vượt trội của bisoprolol. Nhóm điều trị bằng bisoprolol có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân 11,3% so với giả dược là 17,3%.
• Thử nghiệm MERIT-HF trên 3991 bệnh nhân NYHA II – IV được điều trị ổn định bằng phác đồ chuẩn, trong đó 1990 bệnh nhân được ngẫu nhiên điều trị bằng metoprolol succinate giải phóng chậm và 2001 bệnh nhân dùng giả dược. Thử nghiệm này cũng kết thúc sớm do tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm dùng metoprolol thấp hơn nhóm dùng giả dược (7,2% so với 11%).
• Thử nghiệm COMET trên 3029 bệnh nhân suy tim NYHA II – IV được ngẫu nhiên sử dụng carvedilol (liều đích 25 mg x 2 lần/24h) và metoprolol tartrate là loại giải phóng nhanh (liều đích: 50 mg x 2 lần/24h) . Mặc dù kết quả về việc cải thiện tỷ lệ tử vong nghiêng về carvedilol (giảm 17% nguy cơ tương đối), dạng metoprolol giải phóng nhanh vẫn được sử dụng, khác với loại metoprolol succinate là dạng giải phóng chậm  trong nghiên cứu MERIT-HF.
• Thử nghiệm CAPRICORN trên 1959 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng thất trái được điều trị bằng carvedilol (liều đích 25 mg x 2 lần/24h) cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm 23%.
• Thử nghiệm COPERNICUS tiến hành ngẫu nhiên trên 2289 bệnh nhân suy tim nặng (NYHA IV) được điều trị carvedilol (liều đích 25 mg x 2 lần/24h) so với giả dược. Thử nghiệm này được kết thúc sớm sau 10,4 tháng do lợi ích vượt trội của carvedilol trong cải thiện tình trạng sống còn. Tỷ lệ tử vong giảm tới 34% ở nhóm được điều trị, số ngày nằm viện do suy tim cũng giảm tới 40%.
• Thử nghiệm SENIORS là thử nghiệm đầu tiên chỉ giới hạn trên nhóm bệnh nhân suy tim cao tuổi và bao gồm cả các bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn một cách tương đối. Tổng số 2128 bệnh nhân được ngẫu nhiên sử dụng nebivolol (liều đích 10 mg) hoặc giả dược. Tử vong do mọi nguyên nhân và tỷ lệ nhập viện do biến cố tim mạch giảm 14% ở nhóm được điều trị. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm bệnh nhân dưới 75 tuổi với phân suất tống máu ≤ 35% giảm 38% so với giả dược.

Chỉ định:

• Tất cả bệnh nhân suy tim ổn định (NYHA II – III) sau khi đã hết tình trạng ứ dịch (euvolumia).
• Bệnh nhân suy tim nặng (NYHA IV) điều trị bằng chẹn beta giao cảm cần được giám sát chặt chẽ trong bệnh viện.
• Để hạn chế nguy cơ làm suy tim mất bù nên bắt đầu điều trị chẹn beta giao cảm ở liều thấp và tăng dần liều mỗi 2 tuần khi đảm bảo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân vẫn ổn định.
• Nếu không đạt được liều đích, các mức liều thấp hơn vẫn mang lại lợi ích.

Liều lượng:

Bảng 4: Liều lượng của thuốc chẹn beta giao cảm trong điều trị suy tim (theo ESC 2016)

*Liều tối ưu trên được đưa ra theo khuyến cáo nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân, tuy nhiên trong thực tế lâm sàng cần cá thể hóa điều trị.

** Bệnh nhân trên 85kg liều đích có thể đến 50mg uống 2 lần/ 24h

Lưu ý khi sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm:

• Khởi đầu với liều thấp, tăng chậm đến liều tối đa bệnh nhân dung nạp được.
• Khoảng cách giữa mỗi lần tăng liều tối thiểu 2 tuần, phải đánh giá kỹ triệu chứng suy tim nặng lên khi quyết định tăng liều (phù, tăng cân, khó thở/mệt nhiều hơn).
• Một số bệnh nhân đòi hỏi quá trình tăng liều thuốc chẹn beta giao cảm phải chậm hơn.
• Nếu tình trạng ứ huyết tăng lên, bước đầu tiên là tăng liều lợi tiểu. Nếu không hiệu quả cần  giảm nửa liều thuốc chẹn beta giao cảm.
• Nếu bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta giao cảm xuất hiện mệt nhiều, cần giảm nửa liều và đánh giá lại sau 1 – 2 tuần.
• Nếu tình trạng suy tim mất bù nặng cần tạm ngừng thuốc chẹn beta giao cảm.
• Hạ huyết áp không có triệu chứng không cần thiết phải chỉnh liều thuốc chẹn beta giao cảm.
• Để kiểm soát triệu chứng tụt huyết áp bước đầu tiên là ngừng các thuốc giãn mạch khác như thuốc chẹn kênh canxi, nitrat. Bệnh nhân cần được đánh giá lại tình trạng dịch, giảm liều thuốc lợi tiểu nếu không ứ huyết.
• Giảm liều ƯCMC/ƯCTT có thể cho phép tiếp tục duy trì thuốc chẹn beta giao cảm ở bệnh nhân tụt huyết áp tư thế. Duy trì hai nhóm thuốc liều thấp tốt hơn là một nhóm thuốc.
• Ở bệnh nhân suy tim điều trị thuốc chẹn beta giao cảm nếu xuất hiện tình trạng nhịp chậm nên giảm hoặc ngừng các thuốc gây nhịp chậm khác như digoxin hoặc amiodaron trước.
• Nếu xuất hiện tình trạng nhịp chậm < 50 nhịp/phút và triệu chứng nặng lên cần giảm liều một nửa. Nếu triệu chứng trầm trọng phải ngừng thuốc.

2.5. Thuốc kháng aldosterone

Cơ chế tác dụng: ngăn cản tác dụng của aldosterone tại receptor. Do đó ngăn cản quá trình phì đại, xơ hóa cơ tim và nguy cơ phát sinh các rối loạn nhịp.

Bằng chứng: 

• Thử nghiệm RALES trên 1663 bệnh nhân suy tim nặng đã được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, lợi tiểu quai và đa số được điều trị bằng digoxin. Bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên điều trị bằng spironolactone và giả dược. Thử nghiệm kết thúc sớm sau 24 tháng do nhóm được điều trị bằng spironolactone cho thấy tỷ lệ tử vong, tần suất nhập viện giảm một cách có ý nghĩa và cải thiện triệu chứng suy tim.
• Thử nghiệm EPHESUS tiến hành trên 6642 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trong vòng 3 – 14 ngày được ngẫu nhiên điều trị bằng eplerenone 25 mg/24h (liều đích 50 mg/24h) hoặc giả dược . Nhóm điều trị bằng eplerenone có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm 25% và tử vong hoặc nhập viện do biến cố tim mạch thấp hơn 13% so với nhóm dùng giả dược.
• Thử nghiệm EMPHASIS tiến hành trên 2737 bệnh nhân suy tim nhẹ (NYHA II) điều trị bằng eplerenone 25 mg/24h (liều đích 50 mg/24h) hoặc giả dược. Thử nghiệm này cũng kết thúc sớm sau 21 tháng do lợi ích vượt trội của eplerenone: giảm 24% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và giảm 42% tần suất nhập viện do suy tim.

Chỉ định: Bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA II – IV) dù đã điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm với liều tối ưu. Cả spironolactone (thế hệ 1) và eplerenone (thế hệ 2) đều làm giảm tần suất tử vong do suy tim nhờ đối kháng với tác động có hại của aldosterone trên hệ tim mạch. Eplerenone là thuốc kháng aldosterone chọn lọc, không có tác dụng kháng androgen cho thấy tác dụng vượt trội trong giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim. Do đó, cân nhắc dùng eplerenone trong vòng 2 tuần sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái < 40%.

Liều lượng

Bảng 5: Liều lượng của thuốc kháng aldosterone trong điều trị suy tim

*Liều tối ưu trên được đưa ra theo khuyến cáo nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân, tuy nhiên trong thực tế lâm sàng cần cá thể hóa điều trị.

Lưu ý khi sử dụng thuốc kháng aldosterone trong điều trị suy tim:

• Trước điều trị bằng thuốc kháng aldosterone, cần xét nghiệm kali và creatinin nền, đảm bảo mức lọc cầu thận > 30 mL/phút. Khởi đầu điều trị với liều thấp và tăng dần liều theo mức độ dung nạp của người bệnh và theo dõi xét nghiệm kali, creatinine máu.
• Không khuyến cáo phối hợp đồng thời ba nhóm thuốc ƯCMC, ƯCTT và kháng aldosterone.

2.6. Phối hợp thuốc chẹn thụ thể AT1 của Angiotensin và ức chế neprilysin (ARNI)

Cơ chế tác dụng: Các peptide lợi niệu (NP-natriuretic peptide) là các hormone nội sinh có tác dụng tăng bài niệu (kèm natri) và giãn mạch nhưng bị thủy phân bởi enzym neprilysin.  Phối hợp sacubitril là một tiền thuốc (Prodrug) có tác dụng ức chế enzyme neprilysin (endopeptidase) và valsartan – một thuốc chẹn thụ thể AT1 của angiotensin vừa làm tăng nồng độ của các peptide bài niệu, đồng thời hạn chế tác dụng của hệ renin-angiotensin-aldosterone nhưng không làm ứ đọng bradykinin. Kết quả làm tăng thải trừ natri và nước, giãn mạch, làm chậm quá trình phì đại và  tái cấu trúc thất trái.

Bằng chứng: 

• Nghiên cứu PARADIGM-HF cho thấy điều trị bằng ARNI làm giảm 20% tỷ lệ tử vong do biến cố tim mạch và nhập viện do suy tim so với enalapril.
• Nghiên cứu này tiến hành trên 8442 bệnh nhân suy tim có:

• NYHA II – IV.
• Phân suất tống máu thất trái < 45%.
• BNP ≥ 150 pg/mL hoặc NT- ProBNP ≥ 600 pg/mL hoặc phải nhập viện do suy tim từ năm trước và có BNP ≥ 100 pg/mL (hoặc NT-ProBNP ≥ 400 pg/mL).
• Đang điều trị với liều thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ổn định (tương đương với liều ≥10 mg enalapril/24h) và thuốc chẹn beta giao cảm ít nhất 4 tuần.

• Nghiên cứu loại trừ các trường hợp:

• Tụt huyết áp (có triệu chứng, huyết áp tâm thu <100 mmHg).
• Mức lọc cầu thận < 30 mL/phút.
• Kali máu > 5,2 mmol/L.
• Tiền sử phù mạch.

Chỉ định: Chuyển đổi từ thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể sang ARNI nên được cân nhắc ở bệnh nhân suy tim mạn tính với phân suất tống máu thất trái < 35% vẫn còn triệu chứng (NYHA II-III) dù đã điều trị bằng thuốc chẹn beta và ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở liều tối ưu.

Liều lượng:

• Liều lượng thuốc ARNI trong nghiên cứu PARADIGM-HF thay đổi dựa trên chế độ điều trị nền của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ khác.
• Bệnh nhân được điều trị thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể liều tối đa khi chuyển sang dùng ARNI bắt đầu với liều 49/51 mg (viên 100 mg) x 2 lần/24h và tăng gấp đôi liều sau mỗi 2 – 4 tuần để đạt liều đích 97/103 mg (viên 200 mg) x 2 lần/24h nếu dung nạp được.

Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể  liều thấp hoặc có nguy cơ tụt huyết áp cao (ví dụ: người già >75 tuổi, mức lọc cầu thận <60 mL/phút , rối loạn chức năng gan mức độ trung bình (Child – Pugh B hoặc hoạt độ enzym AST/ALT huyết thanh cao hơn 2 lần giới hạn trên của bình thường) nên bắt đầu với liều 24/26 mg (viên 50 mg) x 2 lần/24h và tăng gấp đôi liều mỗi 4 tuần cho tới liều đích 97/103 mg x 2 lần/24h nếu dung nạp được

Tác dụng không mong muốn và lưu ý:

• Tụt huyết áp.
• Tăng kali máu.
• Suy thận.
• Tăng nguy cơ ngộ độc lithium khi dùng cùng thuốc này.

Bảng 6: Các thuốc điều trị suy tim mạn với phân suất tống máu thất trái giảm

• Không nên dùng trong giai đoạn suy tim mất bù, tụt huyết áp có triệu chứng, tiền sử phù mạch, suy gan/thận nặng.
• Chống chỉ định phối hợp với aliskiren.
• Đồng thời sử dụng thuốc ức chế men chuyển với ARNI làm tăng nguy cơ bị phù mạch. Do đó, cần ngừng thuốc ức chế men chuyển ít nhất 36h trước khi chuyển sang dùng ARNI và không sử dụng lại trong khi vẫn đang điều trị bằng ARNI.
• Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ƯCTT phải ngừng thuốc ít nhất 24h để thanh thải thuốc trước khi chuyển sang dùng ARNI.
• Nếu phát hiện có thai trong quá trình điều trị, phải ngừng thuốc.

3. SUY TIM MẠN VỚI PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢM: CÁC THUỐC HÀNG THỨ HAI (SECOND LINE THERAPY)

3.1. Điều trị giảm tần số tim: Ivabradine

Bệnh nhân tim mạch có tần số tim nền ≥ 70 nhịp/phút có sự gia tăng một cách có ý nghĩa tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch cũng như nguy cơ nhập viện do suy tim.

Cơ chế tác dụng: Ức chế chọn lọc kênh If tại nút xoang, do đó làm giảm tần số tim ở bệnh nhân còn nhịp xoang.

Bằng chứng: Nghiên cứu SHIFT là một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng lớn ở bệnh nhân suy tim mất bù (suy tim có triệu chứng phải nhập viện, LVEF < 35%, tần số tim > 70 nhịp/phút) cho thấy ivabradine làm giảm cả tỷ lệ tử vong lẫn tần suất nhập viện do suy tim. Tuy nhiên, chỉ 25% bệnh nhân được điều trị chẹn beta giao cảm tới liều đích.

Chỉ định: Bệnh nhân suy tim có tần số tim > 70 nhịp/phút mặc dù đã điều trị bằng thuốc chẹn beta giao cảm liều tối ưu hoặc bệnh nhân bị chống chỉ định/kém dung nạp với thuốc chẹn beta giao cảm.

Chống chỉ định:

• Hội chứng động mạch vành cấp.
• Sốc tim và tụt huyết áp nặng.
• Tai biến mạch não hoặc tai biến mạch não thoáng qua.
• Suy gan/thận nặng.
• Phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
• Dị ứng thuốc.

Liều lượng: Khởi đầu 2,5 mg x 2 lần/24h; liều đích: 7,5 mg x 2 lần/24h. Tăng hoặc giảm liều tùy thuộc tần số tim lúc nghỉ của bệnh nhân. Thường dung nạp tốt, đặc biệt ở bệnh nhân huyết áp thấp, có thể nâng liều sau 2 – 4 tuần.

Lưu ý:

• Ngừng thuốc nếu tần số tim lúc nghỉ < 50 nhịp/phút hoặc nhịp chậm gây triệu chứng.
• Khi có tình trạng nhịp chậm, cần loại trừ rối loạn nhịp chậm khác không phải nhịp chậm xoang hoặc các nguyên nhân thứ phát như suy giáp gây nhịp chậm, cần ngừng/giảm liều các thuốc gây nhịp chậm khác (digoxin, amiodarone, CCB), chỉnh liều các thuốc tương tác với ivabradin như kháng sinh macrolid, Azol kháng nấm, HIV protease inhibitor…

3.2. Thuốc ức chế SGLT-2

• Cơ chế: SGLT2 là enzym đồng vận chuyển glucose và natri tại ống lượn gần của nephron. Các thuốc ức chế SGLT2 ngăn cản sự tái hấp thu glucose-natri tại ống lượn gần theo tỷ lệ 1:1, do đó làm thay đổi cơ chế feedback cầu thận – ống thận, giảm thể tích huyết tương mà không hoạt hóa thần kinh giao cảm.

• Bằng chứng:

• • Thử nghiệm EMPA-REG OUTCOME cho thấy empagliflozin làm giảm tử vong do nguyên nhân tim mạch 38%, giảm nhập viện do suy tim 35% và tiến triển tới bệnh thận giai đoạn cuối ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 kèm theo bệnh tim mạch.
  • Thử nghiệm DECLARE-TIMI 58 ghi nhận dapagliflozin làm giảm 27% nhập viện do suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Kết quả này đồng nhất trên nhóm bệnh nhân có hay không có tiền sử tim mạch, có hay không có tiền sử suy tim. Do đó FDA chấp thuận dapagliflozin có chỉ định trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý tim mạch hoặc kèm theo các nguy cơ tim mạch nhằm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim.
  • Thử nghiệm DAPA-HF tiến hành trên 4744 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm được phân chia ngẫu nhiên điều trị bằng dapagliflozin và giả dược cho thấy: điều trị bằng dapagliflozin làm giảm 26% biến cố nguyên phát (gồm tử vong do tim mạch, nhập viện do suy tim, đợt cấp của suy tim), trong đó làm giảm 18% tỷ lệ tử vong tim mạch (HR = 0,82, 95%CI 0,69 – 0,98, p = 0,029) kể cả trên nhóm bệnh nhân không bị đái tháo đường.
  • Thử nghiệm EMPEROR-Reduced tiến hành trên 3730 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm được phân chia ngẫu nhiên điều trị bằng empagliflozin và giả dược cho thấy: nhóm điều trị bằng empagliflozin giảm đáng kể biến cố nguyên phát (tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim) với HR = 0,75 (0,65 – 0,86). Ngoài ra, empagliflozin cũng giảm biến cố trên thận với HR = 0,5 (0,32 – 0,77), các kết quả này nhất quán ở cả bệnh nhân có/không có đái tháo đường. Kết quả của nghiên cứu EMPEROR-Reduced đã giúp cũng cố vai trò của nhóm thuốc ức SGLT-2 trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm.

• Chỉ định: Dapagliflozin thuốc ức chế SGLT2 đầu tiên được FDA cấp chỉ định điều trị suy tim phân suất tống máu giảm, empagliflozin hiện đang được FDA xem xét phê duyệt cho chỉ định này. Ngoài ra theo khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu (ESC) năm 2019 nên lựa chọn thuốc ức chế SGLT2 cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ suy tim.
• Liều lượng: Dapagliflozin 10 mg/24h, empagliflozin 10mg/24h.
• Chống chỉ định: 

• • Quá mẫn với các thành phần của thuốc.
  • Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1,73m2) hoặc phải lọc máu.

3.3. Digoxin

• Một số nghiên cứu cho thấy digoxin làm giảm tỷ lệ nhập viện (do mọi nguyên nhân và do suy tim) ở bệnh nhân nhịp xoang suy tim phân suất tống máu giảm có triệu chứng. Có thể cân nhắc chỉ định digoxin để làm giảm triệu chứng và tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim đã được điều trị bằng các thuốc đầu tay dù nhịp xoang hay rung nhĩ.
• Digoxin được khuyến cáo dùng để kiểm soát tần số thất trong các trường hợp suy tim rung nhĩ có đáp ứng tần số thất nhanh. Tần số thất tối ưu trong suy tim ở trong mức 70 – 90 nhịp/phút.
• Cần theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh, do khoảng cách giữa liều độc và liều điều trị khá hẹp, nồng độ điều trị khuyến cáo là 0,5-0,8 ng/L và cảnh giác với các dấu hiệu quá liều hoặc ngộ độc thuốc, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận.
• Tác dụng không mong muốn: nôn, chán ăn (kể cả ở nồng độ thuốc trong giới hạn điều trị).
• Thận trọng khi phối hợp với thuốc chẹn beta giao cảm. Khi tăng liều thuốc chẹn beta, có thể cần giảm liều hoặc ngừng digoxin.

3.4. Các thuốc điều trị suy tim khác

a. Bổ sung sắt 

• Thiếu sắt (được xác định bằng nồng độ ferritin < 100 µg/L hoặc ferritin 100 – 300 µg/L kèm theo bão hòa transferrin < 20%) xảy ra ở 37% bệnh nhân suy tim ổn định có phân suất tống máu thất trái giảm.
• Tầm soát và chẩn đoán thiếu sắt được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân mới được chẩn đoán suy tim tâm thu.
• Cân nhắc sử dụng sắt carboxymaltose ở bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng kèm thiếu sắt để làm giảm nhẹ triệu chứng suy tim, cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống.

b. Acid béo không bão hòa đa Omega 3 (PUFA)

• Thử nghiệm GISSI-HF cho thấy  acid béo không bão hòa đa Omega 3 làm giảm tỷ lệ tử vong và tần suất nhập viện do suy tim so với giả dược.
• Cân nhắc sử dụng PUFA cho bệnh nhân suy tim vẫn còn triệu chứng dù đã được điều trị tối ưu.
• Liều lượng khuyến cáo là 1 g/24h acid béo bão hòa đa Omega 3 tinh khiết hoặc tương đương.

c. Nitrate và hydralazine

• Không có bằng chứng rõ ràng về chỉ định phối hợp hydralazine và isosorbide dinitrate liều cố định cho tất cả bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm. Các bằng chứng trước đây lấy từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhỏ, chủ yếu trên nam giới trước khi điều trị bằng ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm.
• Thử nghiệm lâm sàng A-HeFT (African American Heart Failure trial) trên chủng tộc người da đen cho phối hợp thêm dinitrate và hydralazine vào phác đồ chuẩn (ức chế men chuyển, chẹn beta giao cảm và kháng aldosterone) làm giảm tỷ lệ tử vong và tái nhập viện cho bệnh nhân suy tim EF giảm có độ NYHA III-IV. Tuy nhiên, kết quả này chưa đủ để mở rộng chỉ định sang bệnh nhân thuộc các chủng tộc khác.
• Ngoài ra, có thể cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân không dung nạp hoặc bị chống chỉ định với thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể để làm giảm nguy cơ tử vong. Khuyến cáo này dựa trên các nghiên cứu V-HeFT-I và II (Veterans Administration Cooperative Therapy) – tiến hành trên bệnh nhân suy tim có triệu chứng nhưng chỉ được điều trị bằng digoxin và lợi tiểu.

d. Thuốc chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu

• Thuốc chống đông được chỉ định ở bệnh nhân suy tim kèm theo rung nhĩ, cuồng nhĩ, có huyết khối trong buồng tim.
• Chưa có bằng chứng cho thấy lợi ích của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (bao gồm aspirin) ở bệnh nhân suy tim không kèm theo bệnh lý động mạch vành trong khi làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nhất là ở người già.

e. Coenzyme Q10

• Coenzyme Q10 là  một cofactor trên màng ty thể có vai trò như một chất chống oxy hóa màng. Ở bệnh nhân suy tim, lượng coenzyme Q10 trên màng ty thể của tế bào cơ tim giảm.
• Thử nghiệm Q-SYMBIO đánh giá hiệu quả của bổ sung coenzyme Q10 ở bệnh nhân suy tim. Kết quả dài hạn cho thấy các biến cố tim mạch chủ yếu giảm ở nhóm được điều trị. Tuy nhiên, kết quả này cần được kiểm chứng bằng các nghiên cứu lớn đa trung tâm.

4. SUY TIM MẠN VỚI PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN

Phần lớn các nghiên cứu hiện nay đều đưa nhóm suy tim chức năng tâm thu thất trái ở mức ranh giới (EF 40 – 49%) vào cùng với nhóm suy tim chức năng tâm thu thất trái bảo tồn ( EF > 50% ). Do đó, khuyến cáo sử dụng thuốc được áp dụng chung cho cả hai nhóm này. Hiện nay, các thuốc điều trị suy tim với phân suất tống máu còn bảo tồn hiện nay rất hạn chế.

4.1. Điều trị triệu chứng

Các thuốc lợi tiểu làm giảm tình trạng ứ huyết (nếu có), nhờ đó cải thiện được các dấu hiệu và triệu chứng suy tim.

Chưa có đủ bằng chứng cho thấy thuốc chẹn beta giao cảm và kháng aldosteron có hiệu quả làm giảm triệu chứng ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái bảo tồn.

Có một số bằng chứng không thống nhất về khả năng cải thiện triệu chứng của thuốc ức chế thụ thể và thuốc ức chế men chuyển (chỉ Candesartan làm cải thiện phân độ NYHA) .

4.2. Cải thiện tỷ lệ mắc bệnh và nhập viện do suy tim

Ở bệnh nhân còn nhịp xoang, một số bằng chứng cho thấy nebivolol, spironolactone, candesartan và digoxin làm giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim.

Ở bệnh nhân rung nhĩ, thuốc chẹn beta giao cảm chưa cho thấy hiệu quả còn digoxin chưa được nghiên cứu.

Vai trò của thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể chưa đủ bằng chứng để kết luận.

4.3. Cải thiện tỷ lệ tử vong do suy tim

Các nghiên cứu về khả năng cải thiện tử vong cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn bằng các thuốc chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và kháng aldosterone đều thất bại.

Tuy nhiên, ở bệnh nhân lớn tuổi suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm, trung bình hay bảo tồn, nebivolol làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim mà không có liên quan giữa hiệu quả điều trị và phân suất tống máu nền của bệnh nhân.

4.4. Điều trị khác

Tầm soát và điều trị các bệnh đồng mắc và các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn nhịp, bệnh mạch vành ở các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái bảo tồn. Bệnh nhân rung nhĩ nên được điều trị chống đông để tránh biến cố thuyên tắc.

Bảng 7. Khuyến cáo điều trị suy tim phân suất tống máu thất trái bảo tồn theo ESC 2016.

5. LƯU Ý MỘT SỐ THUỐC CÓ THỂ GÂY HẠI TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

• Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) và thuốc ức chế COX-2 làm tăng nguy cơ ứ dịch và suy thận.
• Thuốc điều trị đái tháo đường nhóm thiazolidinedione (glitazones) gây giữ natri và nước, có thể làm tình trạng suy tim nặng lên và tăng nguy cơ phải nhập viện.
• Thuốc chẹn kênh canxi không phải dihydropyridine (verapamil, diltiazem) gây giảm co bóp cơ tim.
• Corticoid
• Các thuốc chống rối loạn nhịp như flecainide có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim.
• Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (venlaxetine, reboxetine).

Chú ý :

• Các thuốc dạng viên sủi có thể làm tăng kali máu ở bệnh nhân suy tim được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể và thuốc kháng aldosterone.
• Các thuốc bổ sung chất xơ ảnh hưởng đến lượng nước uống vào hằng ngày do các thuốc này cần một lượng nước lớn.