YHOVN 1 năm trước

Chẩn Đoán Bóc Tách Động Mạch Cổ Tại ED: Tình Trạng Đau Thực Sự ở Cổ!

ERIK R. HOFMANN, MD, MS AND RAMIN TABATABAI, MD

Trong khi tỉ lệ gặp phải bệnh nhân có bóc tách động mạch cổ (CAD) thấp, việc bỏ lỡ chẩn đoán này ở những phòng cấp cứu (ED) thực sự có thể trở thành một thảm họa. Trong CAD chia thành 2 loại đó là bóc tách động mạch cảnh và bóc tách động mạch đốt sống, cả 2 bệnh lý này đều gây nên do tổn thương lớp áo trong động mạch. Bóc tách động mạch cảnh là nguyên nhân gây nên đột quỵ (chiếm khoảng 2.5% tổng số case và 20% ở đối tượng trẻ em và tuổi vị thành niên). Còn tần suất xảy ra bóc tách động mạch đốt sống thì hiếm hơn rất nhiều so với động mạch cảnh,thường chỉ gặp 1 case trong số 100000 bệnh nhân.

CAD thường được phân loại dựa theo cơ chế,hoặc do chấn thương hoặc tự phát có căn nguyên. Thuật ngữ bóc tách động mạch cổ tự phát thực chất không chính xác vì tất cả những bệnh nhân có tình trạng trên đều có liên quan tới những vi chấn thương tiềm ẩn từ trước đó mà họ không lưu ý.Vì vậy, một thuật ngữ khác sát nghĩa hơn được gợi ý đó là bóc tách động mạch cổ “tự phát sau kích thích” (provoked spontaneous).

Những yếu tố cơ học gây ảnh hưởng xấu tới CAD bao gồm những chấn thương vùng đầu cổ hoặc bất cứ động tác nào liên quan tới hoạt động của cổ như việc nôn mửa,ngửa cổ cao để sơn trần nhà, tập yoga, các động tác xoa bóp vùng cột sống cổ hoặc chỉ đơn giản là hành động hắt hơi. Khoảng 15% tới 20% những bệnh nhân có bất thường về mạch máu như chứng loạn sản xơ- cơ, Hội chứng Marfan, Thận đa nang hay bệnh tạo xương bất toàn (xương thủy tinh).

Dù theo cơ chế nào thì CAD cũng là hậu quả của quá trình tổn thương lớp nội mạc mạch máu và có thể hình thành huyết khối,và cuối cùng dẫn tới đột quỵ nhồi máu não.Trong trường hợp bệnh nhân có bóc tách động mạch cảnh,bệnh nhân có thể có những triệu chứng của đột quỵ nhồi máu nửa khu vực tuần hoàn não trước điển hình (vd như liệt nửa người,rối loạn vận ngôn..) hoặc các triệu chứng khác của hội chứng Horner hoặc chứng thoáng mù (amaurosis fugax).Ngược lại những bệnh nhân có bóc tách động mạch đốt sống lại biểu hiện hội chứng đột quỵ nhồi máu khu vực nửa tuần hoàn não sau (vd liệt dây thần kinh sọ,Hội chứng tiểu não…)

CAD được coi là 1 trong những bệnh lý khó chẩn đoán ở những phòng cấp cứu vì tính đa dạng của chúng trong các bệnh cảnh lâm sàng. Bởi vì hầu hết những bệnh nhân CAD đều không có dấu hiệu về thần kinh mà có thể dễ dàng nhận diện, nên việc chậm trễ trong chẩn đoán thường xảy ra. Những triệu chứng không đặc hiệu trong bệnh cảnh của bóc tách động mạch cảnh bao gồm đau vùng cổ trước bên, đau vùng mặt, và đau đầu. Ở bóc tách động mạch đốt sống bệnh nhân thường đau vùng cổ sau hoặc đau đầu vùng chẩm. Nếu không có tình trạng đột quỵ gây nên do bóc tách động mạch thì bác sĩ rất dễ bỏ qua những triệu chứng như đau đầu, đau vùng mặt hay đau vùng cổ của bệnh nhân.

Bóc Tách Động Mạch Cảnh

Đầu tiên chúng ta hãy cùng thảo luận về những báo cáo trước đó về CAD,bao gồm cả những trường hợp ghi nhận tình trạng đau 2 bên cổ và có triệu chứng thần kinh. Như đã đề cập từ trước, những dấu hiệu thần kinh khu trú đặc hiệu ở bệnh nhân bóc tách động mạch cảnh là đau vùng cổ (khoảng 25 tới 50% số bệnh nhân), đau vùng mặt (50%), hoặc đau đầu (44 tới 69%) có thể định hướng cho bác sĩ tới chẩn đoán bóc tách động mạch cảnh. Đau vùng cổ ở bệnh nhân này thường cùng bên với tổn thương và liên quan tới nửa trên của vùng cổ trước bên, trong khi tình trạng đau mặt thường liên quan tới vùng hốc mắt. Triệu chứng đau đầu có thể xuất hiện ở vùng trán, trán-thái dương,trán-đỉnh hoặc hiếm hơn là ở vùng sọ sau. Đau đầu thường xuất hiện từ từ và có những thời điểm đau nhói nhưng chúng cũng có thể xảy ra đột ngột và trầm trọng ngay từ đầu. Sự kết hợp những triệu chứng đau và thần kinh có thể định hướng ngay tới chẩn đoán :

1: Đau + Nhồi máu vùng não trước

2: Đau + Hội chứng horner điển hình hoặc không điển hình

3: Đau + liệt dây thần kinh sọ

4: Đau + ù tai theo nhịp mạch

Bộ ba cổ điển để mô tả bóc tách động mạch cảnh là đau đầu,đột quỵ tuần hoàn não trước và hội chứng Horner chỉ xuất hiện ở 8% số bệnh nhân.Triệu chứng thiếu hụt thần kinh phổ biến nhất ở những bệnh nhân này là thiếu máu tuần hoàn não trước hoặc thiếu máu võng mạc đã được báo cáo ở 50% tới 95% số bệnh nhân. Thoáng mù hoặc mất thị lực 1 bên thoáng qua xảy ra ở 3% bệnh nhân bóc tách động mạch cảnh và thường đi kèm với thiếu máu não. Sự bóc tách thành động mạch có thể dẫn tới tổn thương sợi giao cảm gây nên triệu chứng của hội chứng Horner điển hình hoặc không điển hình mà chúng ta có thể nhận ra ở 50% số bệnh nhân. Liệt dây thần kinh sọ xảy ra ở 12% số trường hợp,nhất là đối với dây XII. Rối loạn vị giác, tuy hiếm nhưng cũng có khả năng xảy ra ở bệnh nhân bóc tách động mạch cảnh. Tổn thương đa dây thần kinh cũng có thể xuất hiện. Cuối cùng, ù tai theo nhịp mạch cũng đã được báo cáo trước đây và ở những trường hợp này,thỉnh thoảng chúng ta có thể nghe thấy tiếng thổi ở động mạch cổ.

Bóc Tách Động Mạch Đốt Sống

Khi đánh giá 1 tình trạng bóc tách động mạch đốt sống, các nhà lâm sàng phải nhận ra được sự khác biệt trong sự phân bố vị trí đau cũng như các triệu chứng về thần kinh so với bóc tách động mạch cảnh.Triệu chứng đau đầu và đau cổ thường xuất hiện ở phía sau đầu là những triệu chứng kèm theo có thể xảy ra. Dấu hiệu thần kinh khu trú có thể xảy ra do khối phình chèn ép thần kinh cổ C5-C6, bao gồm thất điều vận động, nhìn đôi, mất vị giác, hội chứng khóa trong và hội chứng tủy bên.

Bệnh Nhân Không Có Dấu Hiệu Thần Kinh

Trong những trường hợp lâm sàng khó khăn nhất, bệnh nhân chỉ có duy nhất triệu chứng đau đầu, đau vùng mặt hoặc đau vùng cổ và không có dấu thần kinh khu trú. Ở những trường hợp này, các nhà lâm sàng cần đưa ra quyết định xem khi nào cần chụp động mạch. Bởi vì điều trị cấp cứu cho CAD bao gồm chống đông để đề phòng nhồi máu não, việc chẩn đoán sớm ở giai đoạn này giúp ngăn chặn được 1 hậu quả xấu đối với bệnh nhân. Ở những trường hợp đó, đầu mối duy nhất để nghĩ tới CAD có thể là việc xuất hiện những triệu chứng đau đầu điển hình, có liên quan tới cơ chế xuất hiện những triệu chứng nghĩ tới bệnh mô liên kết.

. Table 186.1 Tổng kết những dấu hiệu lâm sàng về 2 loại CAD.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

Nghĩ tới CAD ở nhưng bệnh nhân xuất hiện đau đầu sau những chấn thương nhẹ vùng đầu cổ hoặc bất kì hoạt động nào liên quan tới vận động đầu cổ. CAD có thể được chẩn đoán mặc dù đôi khi không có những dấu hiệu thần kinh khu trú.
Bóc tách động mạch cảnh có thể biểu hiện bởi các triệu chứng đau đầu/mặt/cổ +/− triệu chứng của đột quỵ tuần hoàn não trước, hội chứng
Horner, chứng mất thị lực thoáng qua, liệt dây thần kinh sọ hoặc ù tai theo nhịp mạch.