YHOVN 1 năm trước

Bệnh Nhân Lão Khoa Bị Chấn Thương Sẽ Nặng Hơn Những Gì Bạn Thấy

REBECCA MILLIGAN, MD AND MICHELLE RHODES, MD

Đứng thứ 5 trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người cao tuổi là chấn thương, chiếm 23% tổng số ca chấn thương nhập viện. Khi điều chỉnh mức độ nghiêm trọng của chấn thương, bệnh nhân lão khoa có mức độ tàn tật và tử vong cao hơn ở tất cả các mức độ nghiêm trọng. Ngã là cơ chế chấn thương phổ biến nhất và là nguyên nhân phổ biến nhất gây chấn thương không chủ ý và tử vong ở người cao tuổi, sau đó là tai nạn xe cộ.

Nhiều yếu tố đặt bệnh nhân cao tuổi vào một nguy cơ cao cho các sự cố chấn thương. Các bệnh lý mãn tính khiến cho bệnh nhân suy yếu và suy nhược. Tầm nhìn bị suy yếu và dáng đi không ổn định xảy ra thường xuyên, làm tăng khả năng bị ngã. Các loại thuốc như thuốc hạ huyết áp và thuốc hướng tâm thần có liên quan đến chấn thương. Uống nhiều thuốc được liên kết với tăng nguy cơ té ngã. Nhiều người trong số những bệnh nhân này đang sử dụng thuốc chống đông máu, có thể gây thương tích nghiêm trọng hơn và làm cho việc hồi sức trở nên khó khăn hơn.

Bệnh nhân lão khoa bị chấn thương thường bị phân loại dưới mức (undertriaged) tổn thương vì cơ chế chấn thương dường như không đáng kể. Tình trạng tàn tật và tử vong được cải thiện khi một bệnh nhân lão khoa được đưa ngay lập tức đến một trung tâm chấn thương cao cấp để được chăm sóc. Bệnh nhân lão khoa có thể nói ít bị đau hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi có chấn thương tương tự, và có thể được trấn an sai (do đánh giá sai).

Xác định nguyên nhân chấn thương là điều cần thiết. Có phải bị ngã kèm ngất với mất ý thức thực sự? Bị va chạm xe gây ra bởi một cơn loạn nhịp tim hoặc co giật? Thậm chí có vẻ đơn giản là ngã cũng có thể báo hiệu cho chấn thương và bệnh tật trong tương lai. Các nỗ lực để ngăn chặn các sự cố trong tương lai như đánh giá an toàn sức khỏe tại nhà cần được cân nhắc kỹ lưỡng.

Các nguyên tắc của ATLS cũng được áp dụng điều trị bệnh nhân lão khoa, cần tập trung cụ thể vào thương tích ẩn giấu và ngưỡng thấp hơn cho việc giới thiệu và kích hoạt trung tâm chấn thương. Đường thở, hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, và bộc lộ toàn thân/môi trường (ABCDE) đều có những điều cần cân nhắc riêng cho người cao tuổi.

Về mặt giải phẫu, đường hô hấp có thể khó quản lý. Bệnh nhân không có răng rất khó cho thông khí với mặt nạ túi-van (BVM). Nếu có, hãy để răng giả tại chỗ khi cho BVM. Trong thời gian đặt nội khí quản, cần chuẩn bị cho khả năng mở miệng giới hạn và tính di động của cổ giảm. Sử dụng ống soi thanh quản có video để đặt nội khí quản thường là cách tiếp cận an toàn hơn ở những bệnh nhân này.

Hô hấp và thông khí cần chú ý cẩn thận. Bệnh đồng mắc như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) cũng như quá trình lão hóa sẽ làm giảm dự trữ. Hãy nhớ preoxygenation (cho thở oxy 100%trước khi làm thủ thuật), oxy hóa khi ngưng thở, và chuẩn bị cho sự suy giảm mạnh Sp02 khi đặt nội khí quản. Những người cao tuổi đặc biệt dễ bị gãy xương sườn và dập phổi với tỉ lệ tàn tật và tử vong cao hơn những người trẻ tuổi với những chấn thương tương tự nhau. Suy hô hấp cần phải thông khí cơ học có thể xảy ra ở bệnh nhân lão khoa, trong khi một thanh niên 20 tuổi có cùng thương tích có thể cho xuất viện. Cân nhắc mạnh cho việc nhập viện khi có ba xương sườn hoặc nhiều hơn bị gãy.

Các thông số huyết động tiêu chuẩn không đủ để xác định sự ổn định ở những bệnh nhân này. Huyết áp tăng theo tuổi tác, và các thông số bình thường cho một người trưởng thành có khả năng là biểu hiện hạ huyết áp tương đối ở bệnh nhân lão khoa. Tỷ lệ tử vong gia tăng đã được thấy ở những bệnh nhân lão khoa bị chấn thương có HR > 90 và HA tâm thu < 110 mmHg. Giai đoạn sớm của sốc có thể bị che giấu bởi sự vắng mặt của nhịp tim nhanh thứ phát do thuốc như thuốc chẹn bêta. Đừng trì hoãn việc bù dịch hoặc máu dựa trên các mối lo ngại chưa được chứng minh như suy tim và quá tải dịch. Nhiều người cao tuổi có thiếu dịch do cơ chế khát giảm và thuốc lợi tiểu. Không nhận ra sự khả năng trụy tuần hoàn và điều trị tích cực sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong.

Não thường giảm khối lượng qua quá trình lão hóa, cho phép não di động nhiều hơn để đáp ứng với chuyển động, và do đó, cần nhiều máu tụ trong và xung quanh não hơn trước khi bệnh nhân biểu hiện triệu chứng. Chụp CT đầu nên được chỉ định ở bệnh nhân lão khoa. Bệnh nhân cao tuổi có thể bị chấn thương nội sọ đáng kể mặc dù cơ chế nhỏ, tình trạng tâm thần bình thường và khám thần kinh bình thường. Cả quy tắc chụp CT của Canada và NEXUS II đều đề xuất cần chụp hình ảnh nếu từ 65 tuổi trở lên. Tương tự, thậm chí rơi từ độ cao thấp cũng có thể gây ra gãy cột sống cổ nặng với tỷ lệ gấp đôi so với người trẻ. Hãy thận trọng khi sử dụng các quy tắc chụp cột sống cổ để biện minh cho việc không chụp hình ảnh. Các tiêu chí NEXUS đã được xác nhận trong một nghiên cứu thuần tập bệnh nhân lão khoa với độ nhạy thích hợp; tuy nhiên, quy tắc chụp cột sống cổ của Canada coi tuổi ≥ 65 là yếu tố nguy cơ cao cần phải chụp hình ảnh.

Chú ý cẩn thận đến môi trường phơi nhiễm và môi trường. Xước và trầy da là do ít chấn thương hơn và có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn. Người lớn tuổi cũng dễ bị hạ thân nhiệt hơn trong một căn phòng lạnh. Tránh hạ thân nhiệt do điều trị, dùng chăn và dịch ấm.

Một cuộc thăm khám thứ hai tốt là quan trọng. Chấn thương chỉnh hình là phổ biến trong nhóm bệnh nhân này; gãy xương chậu và xương đùi có tỷ lệ tàn tật và tử vong cao hơn. X quang có thể bỏ lỡ gãy xương ẩn, và CT hoặc MRI nên được sử dụng để đánh giá các tổn thương nếu bệnh nhân tiếp tục bị đau mặc dù XQ âm tính. Cũng như các bệnh nhân trẻ, eFAST rất hữu ích cho tràn máu màng ngoài tim, tràn máu ổ bụng, và tràn khí màng phổi.

Mặc dù bệnh nhân lão khoa chấn thương có tỷ lệ tàn tật và tử vong cao hơn cho một chấn thương nhất định, việc nhận biết sớm tổn thương, tránh việc phân loại sai (dưới mức tổn thương) và điều trị tích cực, thì nhiều bệnh nhân có thể trở lại trạng thái chức năng trước khi bị tổn thương.