Nắm Được Chỉ Định Của Liệu Pháp Bicarbonate

Viết tắt:

1. DKA = diabetic ketoacidosis = Toan ceton đái tháo đường

2. CIN = contrastinduced nephropathy = bệnh thận do thuốc cản quang

Việc sử dụng bicarbonate trong khoa cấp cứu đã có nhiều thay đổi theo thời gian. Bicarbonate đã từng được sử dụng để điều trị trong nhiều tình huống khác nhau, như là DKA, dự phòng CIN cho những bệnh nhân được chỉ định CT scan. Mặc dù vậy, y văn hiện tại đã và đang thách thức đến tính hiệu quả, sự an toàn của việc chỉ định bicarbonate trong nhiều tình trạng bệnh lý. Hiện nay, bicarbonate chỉ được chỉ định trong một vài trường hợp tại khoa cấp cứu. Chương này chúng ta sẽ tiến hành thảo luận về tác dụng, chỉ định cũng như những tranh cãi liên quan đến liệu pháp bicarbonate ở khoa cấp cứu. 

Điều trị nền tảng cho DKA bao gồm bù dịch tích cực, kiểm soát các tình trạng rối loạn điện giải, và insulin. Bicarbonate không còn được khuyến cáo (recommend) để điều trị tình trạng toan hóa trong DKA, ngoại trừ trường hợp pH của bệnh nhân giảm thấp xuống dưới  6.9. Nếu bicarbonate được chỉ định trong trường hợp này, nó nên được cho với liều thấp (small aliquot) (100mEq) và truyền chậm trong 1-2h. pH tĩnh mạch nên được kiểm tra cứ mỗi 2h và dừng bicarbonate khi pH trên 7.0. Tranh cãi xoay quanh liệu pháp bicarbonate trong điều trị DKA chủ yếu gồm hai vấn đề. Thứ nhất, có rất ít bằng chứng ủng hộ cho lợi ích của việc sử dụng bicarbonate, bên cạnh đó còn có khá nhiều tác dụng phụ, bao gồm giảm nghịch đảo pH của não (paradoxical decrease) và giảm nồng độ kali huyết tương. Thứ hai, có bằng chứng cho rằng bicarbonate nếu được sử dụng sẽ làm giảm sự thanh thải (clearance) của ketone. Quan trọng là, việc sử dụng nó trong nhi khoa không được ủng hộ vì việc sử dụng bicarbonate liên quan đến phù não. Việc sử dụng thường quy bicarbonate in DKA không còn được xem xét như là một điều trị chính và chỉ nên áp dụng cho những trường hợp bệnh rất nặng. 

Nhiễm toan lactic có thể là kết quả của nhiều quá trình, tổn thương bệnh lý và nó phản ánh tình trạng giảm tưới máu mô (hypoperfusion). Việc sử dụng bicarbonate để điều trị toan acid lactic vẫn còn khá nhiều tranh cãi và thường được cân nhắc khi pH <7.1 và bicarbonate huyết thanh <6. Tình trạng nhiễm toan nặng tác động tiêu cực lên huyết động của bệnh nhân thông qua cơ chế giảm sức co bóp cơ tim và giảm đáp ứng đối với catecholamine. Điều này dẫn đến tình trạng giãn các tiểu động mạch và có thể gây ra các rối loạn nhịp. Ở những bệnh nhân với pH > 7.1, khuyến cáo việc điều trị nên tập trung vào căn nguyên của tình trang toan acid lactic hơn là sử dụng bicarbonate. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng có rất ít sự khác biệt giữa việc điều trị với bicarbonate khi so sánh với việc sử dụng dung dịch muối khi đánh giá trên cung lượng tim (cardiac output) và áp lực động mạch trung bình (Mean arterial pressure) ở những bệnh nhân pH > 7.1. Trong thực tế, quan trọng chúng ta phải biết được rằng việc sử dụng bicarbonate có thể ảnh hưởng lên tình trạng điện giải ⇒ gây hạ natri, hạ kali, hạ canxi máu. Thêm vào đó, việc sử dụng bicarbonate ngoại sinh kích thích tình trạng tăng sản xuất CO2 của mô và động mạch. Mục tiêu điều trị bicarbonate trong nhiễm toan acid lactic chỉ đơn giản là đưa pH > 7.1 đồng thời giải quyết căn nguyên. 

Một vấn đề tranh cãi khác là việc sử dụng bicarbonate để dự phòng CIN. Người ta tin rằng tình trạng kiềm hóa (alkalinization) sẽ giúp bảo vệ thận khỏi sự phá hủy của các gốc tự do, điều này thúc đẩy niềm tin rằng liệu pháp bicarbonate sẽ có ích trong dự phòng CIN. Mặc dù vậy, chất cản quang tác động lên thận theo cơ chế gì lại chưa được hiểu rõ. Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên (randomized trials) và meta-analysis đã chỉ ra những kết quả không rõ ràng khi so sách giữa việc sử dụng bicarbonate và muối sinh lý. Năm 2012, KDIGO đã khuyến cáo (recommend) việc chỉ cần sử dụng dung dịch đẳng trương (isotonic fluids) nhằm tăng thể tích để dự phòng CIN. Khuyến cáo này vẫn còn hiệu lực cho đến ngày hôm nay. 

Tình trạng tăng kali máu nặng, nguy hiểm đến tính mạng vẫn còn là một chỉ định của bicarbonate tại khoa cấp cứu. Bicarbonate giúp vận chuyển kali từ khoang ngoại bào vào khoang nội bào để duy trì môi trường đẳng điện. Tuy nhiên, thú vị ở chỗ, lại chẳng có nghiên cứu nào chứng minh được hiệu quả tức thời, có ý nghĩa của bicarbonate trong việc giảm ngay lập tức (acute change) kali huyết tương. Quan trọng chúng ta phải biết rằng việc sử dụng bicarbonate không nên chỉ là phương pháp duy nhất để điều trị nhanh tình trạng tăng kali máu. Việc sử dụng calci, insulin + Glucose, đồng vận beta 2 vẫn được chỉ định. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Bicarbonate không nên sử dụng một cách thường quy ở những bệnh nhân DKA, ngoại trừ trường hợp pH dưới 6,9
• 2. Sử dụng bicarbonate cho những bệnh nhân với nhiễm toan acid lactic nặng (pH < 7,1)
• 3. Điều trị bicarbonate có thể gây ra tình trạng hạ kali máu, hạ natri máu, hạ calci máu
• 4. Điều trị bicarbonate không được chỉ định để dự phòng CIN
• 5. Sử dụng bicarbonate cho những bệnh nhân tăng kali máu nặng không đáp ứng với những liệu pháp điều trị thông thường, như là insulin + Glucose, đồng vận beta 2