Bạn Đã Biết Cách Phân Tích Khí Máu Tĩnh Mạch?

JOSHUA (JOSH) NICHOLS, MD AND COREY HEITZ, MD

Viết tắt:

1.    VBG = venous blood gas = khí máu tĩnh mạch

2.    ABG = arterial blood gas = khí máu động mạch

Chỉ định lấy khí máu tĩnh mạch (VBG) hay khí máu động mạch (ABG) thực sự là một thử thách đối với cán bộ làm công tác cấp cứu. Thật khó để biết khi nào lấy VBG, khi nào lấy ABG??. Chúng ta phải biết rằng VBG có thể giúp tiết kiệm thời gian, tránh cho bệnh nhân nỗi đau đớn khi bị lấy máu động mạch, tránh nguy cơ tổn thương và tránh gây huyết khối động mạch (thrombosis), gây thiếu máu (ischemia). Tuy vậy, điều quan trọng hơn cả là người làm công tác cấp cứu phải biết cách phân tích một kết quả khí máu tĩnh mạch. Chương này chúng ta sẽ cùng thảo luận về mối tương quan của pH, PaCO2, PaO2, HCO3-, và nồng độ lactate trong kết quả khí máu tĩnh mạch VBG khi so sánh với chính những thông số đó nhưng trong kết quả khí máu động mạch ABG.

pH

pH tĩnh mạch có mối tương quan chặt chẽ với pH động mạch. Trong hai nghiên cứu phân tích, các tác giả đã chứng minh được rằng sự khác biệt trung bình giữa pH tĩnh mạch và động mạch nằm trong khoảng từ 0.033 đến 0.035. pH tĩnh mạch có mối tương quan chặt chẽ ở những bệnh nhân có tình trạng toan (ví dụ: toan ceton đái tháo đường) và kiềm khi nó có giá trị nằm trong khoảng từ 7,05 đến 7,61. Có hai tình huống lâm sàng mà chúng ta cần thận trọng khi sử dụng pH tĩnh mạch. Thứ nhất, không có đủ dữ liệu ủng hộ việc sử dụng pH tĩnh mạch ở những bệnh nhân rối loạn acid-base hỗn hợp. Thêm vào đó, có rất ít nghiên cứu cho thấy mối tương quan giữa pH động mạch và tĩnh mạch ở những bệnh nhân tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mm Hg). Trong một nghiên cứu nhỏ, các tác giả đã chỉ ra rằng sự khác biệt giữa pH động mạch và tĩnh mạch tăng nhẹ ở những bệnh nhân tụt huyết áp khi so sánh với những bệnh nhân huyết áp trong giới hạn bình thường. Mặc dù vậy, sự tăng này thực sự không có ý nghĩa thống kê. Bên cạnh đó, các nghiên cứu đánh giá mối tương quan của pH tĩnh mạch trong bối cảnh tụt huyết áp thực sự khá ít ỏi ⇒ cán bộ làm công tác cấp cứu nên lấy pH động mạch ở những bệnh nhân có shock.

CARBON DIOXIDE

PCO2 của VBG là một thông số quan trọng. Thật không may, nó lại không có mối tương quan chặt chẽ với PaCO2 của ABG đủ để được sử dụng như một thông số thay thế.

Ở mức PCO2 bình thường, PCO2 của VBG và ABG có mối tương quan chặt chẽ. Tuy nhiên, mối liên quan này bị lung lay ở những bệnh nhân có tình trạng tăng CO2 máu (hypercapnia). Mặc dù vậy, PCO2 tĩnh mạch vẫn có thể được sử dụng để sàng lọc (screen) tình trạng tăng CO2 máu. Thông số PCO2 tĩnh mạch <45 mm Hg có giá trị dự đoán âm tính (negative predictive value) lên đến 100% tình trạng tăng PaCO2 >50 mm Hg. Điều này có nghĩa: nếu PCO2 tĩnh mạch bình thường (<45 mm Hg)  có thể loại trừ tình trạng tăng CO2 máu một cách tin cậy. Nếu PCO2 tĩnh mạch >45 mm Hg, chúng ta phải phải chỉ định lấy ngay ABG, đánh giá thông số PaCO2 để đưa ra quyết định rằng liệu có tình trạng tăng CO2 máu phù hợp trên lâm sàng hay không?

OXYGEN

PO2 của VBG có mối tương quan kém với PaO2 của ABG. Trong một nghiên cứu, các tác giả đã ước tính được giá trị PO2 của VBG thấp hơn PaO2 của ABG xấp xỉ 37 mm Hg. Trong nghiên cứu này, khoảng tin cậy (confidence interval) 95% đủ lớn để hình thành nên bất kỳ mối tương quan nào giữa hai giá trị.

 Một ngoại lệ đáng lưu ý là trường hợp ngộ độc cyanua (cyanide toxicity). Trong tình huống này, chúng ta có thể quan sát thấy có hiện tượng động mạch hóa (arterialization = hiện tượng mà trong đó máu tĩnh mạch trở thành máu động mạch) của PO2 tĩnh mạch, nguyên nhân do sự gắn kết của cyanide vào cytochrome C oxidase. Chính điều này đã làm gián đoạn chuỗi vận chuyển electron, ngăn chặn quá trình chuyển từ O2 thành H2O. Trong trường hợp này, PO2 tĩnh mạch chỉ sai khác trong khoảng 10% so với PaO2 động mạch.

BICARBONATE

Tương tự như pH, HCO3- của VBG có mối tương quan chặt chẽ với HCO3- của ABG.

Trong hai nghiên cứu meta-analysis lớn, khác biệt(mean difference) trung bình giữa HCO3- tĩnh mạch và động mạch chỉ từ 1.03 đến 1.41. Sự khác biệt trung bình nhỏ kèm theo khoảng tin cậy ( confidence interval) hẹp ==>HCO3- tĩnh mạch được sử dụng thay cho HCO3- động mạch trong hầu hết trường hợp trên lâm sàng.

Mặc dù vậy, chúng ta cũng phải biết được bệnh lý nền của bệnh nhân. Trong một nghiên cứu, người ta tiến hành so sánh pH động mạch và tĩnh mạch ở những bệnh nhân đợt cấp COPD có tình trạng suy hô hấp tăng CO2 máu, thông số HCO3- động mạch và tĩnh mạch của từng cá nhân khác biệt trong khoảng từ −6.24 đến +10.0 mmol/L. Điều này đã cho thấy rằng HCO3- tĩnh mạch có lẽ ít có ích trong những trường hợp này. Mặc dù không hoàn toàn rõ ràng, mức độ kém tương quan này có lẽ là do COPD (nó gây nên tình trạng nền (baseline) là kiềm chuyển hóa mãn tính, nay kết hợp thêm tình trạng toan hô hấp cấp do đợt cấp). Chính điều này đã nhấn mạnh sự hiểu biết còn hạn chế về mối tương qua giữa VBG và ABG trong những trường hợp nhiễm acid –base hỗn hợp.

LACTATE

Lactat tĩnh mạch có mối tương quan mạnh với lactat động mạch ở nồng độ bình thường (<2 mmol/L). Một cuộc đánh giá hệ thống (systematic review) đã chỉ ra rằng ở nồng độ bình thường, sự khác biệt trung bình giữa lactat động mạch và tĩnh mạch chỉ là 0.25 mmol/L. Mặc dù vậy, các tác giả đã lưu ý rằng trong những nghiên cứu khác bao gồm những trường hợp bệnh nhân chấn thương với tình trạng huyết động không ổn định và những trường hợp với nồng độ lactat cao, lại có sự tương quan kém giữa lactat động mạch và tĩnh mạch.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. VBG thích hợp khi dùng để ước tính pH và HCO3- động mạch, nếu bệnh nhân không tụt huyết áp hay không nghi ngờ có tình trạng rối loạn acid-base hỗn hợp.
• 2. PCO2 tĩnh mạch có thể được sử dụng để sàng lọc tình trạng tăng CO2 máu. Nó có mối tương quan kém với PaCO2 khi ở mức trên 45mm Hg
• 3. PO2 tĩnh mạch không có giá trị trên lâm sàng, ngoại trừ trường hợp nghi ngờ ngộ độc cyanua.
• 4. Lactat tĩnh mạch có mối tương quan mạnh nhất với lactat động mạch khi nó có giá trị dưới 2mmol/l.
• 5. Dùng ABG thích hợp hơn VBG trong những trường hợp shock, chấn thương nặng, rối loạn chuyển hóa acid-base hỗn hợp