Sốc Khó Phân Biệt

DANIEL SHEETS, MD, MPH AND RANDALL T. RHYNE, MD, FACEP, FAAEM

Cấp cứu bệnh nhân sốc khó phân biệt luôn là một thách thức khó khăn đối với các bác sĩ do phải thực hiện hồi sức tim phổi một cách nhanh chóng trong khi chưa có nhiều thông tin về bệnh căn và chẩn đoán. Ngoài việc đánh giá theo phương pháp ABC, cần chú ý đặc biệt đến “bơm”, “sức chứa nội mạch” và “bất thường mạch” nhằm tìm ra phương pháp cấp cứu cho những bệnh nhân tụt huyết áp. Nhận biết sớm nguyên nhân gây tụt huyết áp và can thiệp kịp thời có thể ngăn ngừa đáng kể các biến chứng và tỷ lệ tử vong, do những bệnh nhân shock không được điều trị hầu hết đều sẽ tử vong.

Sốc được định nghĩa một cách rộng rãi là sự mất cân bằng giữa nhu cầu oxy của mô và khả năng cung cấp oxy của cơ thể. Sự mất cân bằng này gây tổn thương tế bào do gia tăng độc tính của canxi nội bào, hô hấp kị khí, tích tụ lactate quá mức cuối cùng dẫn đến chết tế bào và phóng thích các cytokine gây viêm vào hệ thống. Phản ứng dây truyền này cuối cùng làm tổn thương cơ quan nội tạng và tiến triển thành hội chứng rối loạn chức năng đa tạng. Sốc được chia làm 4 nhóm lớn là: sốc giảm thể tích, sốc tim, sốc tắc nghẽn và sốc phân bố. Sốc giảm thể tích có thể do xuất huyết trong chấn thương hoặc do mất nước khi nôn hoặc ỉa chảy nghiêm trọng. Sốc tim thường do cung lượng tim giảm do rối loạn nội tại của tim như nhồi máu cơ tim, vỡ van tim hoặc suy tim sung huyết. Sốc tắc nghẽn là hậu quả của các tắc nghẽn cơ học làm giảm cung lượng tim, có thể xảy ra do chèn ép tim, thuyên tắc phổi nặng hoặc tràn khí màng phổi áp lực. Sốc phân bố thường gặp nhất do nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng quá mức, mặc dù nguyên nhân cũng có thể là do sốc phản vệ hoặc sốc thần kinh trong tổn thương tủy sống. Việc phát hiện sớm nguyên nhân gây shock và phân loại thường dựa trên tiền sử bệnh, kết quả khám thực thể, xét nghiệm, ECG, X quang ngực, và siêu âm.

Bước đầu tiên trong hồi sức bệnh nhân sốc khó phân biệt là lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, thông khí và cho bệnh nhân thở oxy với liều lượng thích hợp. Cần đặt nội khí quản nếu như thông khí qua mask thất bại hoặc nếu thông khí áp lực dương gây suy hô hấp và trụy tuần hoàn ở bệnh nhân bị tụt huyết áp. Nên cân nhắc truyền thử dung dịch tinh thể để bù dịch cơ thể, vì ngay cả những bệnh nhân sốc tim cấp tính cũng có thể bị mất dịch. Theo dõi đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân khi truyền dịch một cách thận trọng, do quá tải dịch có thể gây phù phổi 

Tập trung sớm vào “bơm” giúp giảm thời gian phân loại giữa bốn nhóm sốc và tăng cơ hội can thiệp cứu sống. Làm ECG sớm để đánh giá STEMI nhằm phát hiện có sốc tim hay không, do đây là dạng sốc cần can thiệp mạch vành qua da (PCI) ngay lập tức. ECG cũng có thể giúp phát hiện tình trạng tăng gánh tim (Strain) gợi ý về thuyên tắc phổi hoặc dấu hiệu luân phiên điện thế gợi ý chèn ép tim. Siêu âm tim được tiến hành ngay sau đó để tìm kiếm sự có mặt của dịch màng ngoài tim và khả năng co bóp của tim. Hình ảnh tâm thất phải bị chèn ép hoặc xuất hiện dịch màng ngoài tim gợi ý sốc tắc nghẽn do chèn ép tim, cần chọc giải áp màng ngoài tim kèm hỗ trợ đổ đầy tâm trương ngay lập tức. Hình ảnh giãn rộng thất phải gợi ý về sốc tắc nghẽn do thuyên tắc phổi gây căng cơ tim bên phải. Nếu xuất hiện tăng động tim (hyperdynamic heart) nhưng cơ tim co bóp bình thường hoặc mạnh lên là dấu hiệu của sốc phân bố hoặc sốc giảm thể tích. Nếu xuất hiện giảm động tim kèm theo co bóp giảm và các buồng tim giãn ra là bằng chứng của sốc tim.

Tiếp theo sau việc đánh giá “mạch đập”, đánh giá “sức chứa nội mạch” giúp bác sĩ nắm được sức chứa của mạch máu và đáp ứng truyền dịch của bệnh nhân Test sinh lý có thể cung cấp bằng chứng về lượng máu chứa trong lòng mạch (đầy hay thiếu). Tăng áp suất tĩnh mạch cảnh, rales ở cả hai bên phổi khi nghe phổi hoặc phù chi dưới gợi ý quá tải dịch nhưng không đại diện cho sức chứa trong toàn bộ lòng mạch. Test nâng chân thụ động cho thấy lưu lượng chảy về của tĩnh mạch đang tăng tạm thời và quyết định phản ứng của cơ thể đối với dịch truyền. Siêu âm cũng cung cấp các thông tin có giá trị về tình trạng nội mạch của bệnh nhân. Đường kính của tĩnh mạch chủ dưới khi hít vào thấy giảm 50% đường kính cho thấy bệnh nhân đang thiếu dịch và cần bù dịch. Dấu hiệu này cũng là gợi ý về sốc giảm thể tích hoặc sốc phân bố. như đã nói ở trên, đánh giá IVC cần được thực hiện trước khi đặt nội khí quản vì áp lực dương từ máy thở gây ảnh hưởng đến kết quả đánh giá IVC. Những đánh giá sâu hơn về “sức chứa”: Máu ở khoang phúc mạc và màng phổi đầy dịch gợi ý chảy máu gây ra sốc giảm thể tích. Siêu âm được sử dụng để đánh giá lại tình trạng dịch lòng mạch sau truyền dịch cấp cứu. Nếu bệnh nhân tiếp tục bị hạ huyết áp mặc dù đã truyền dịch cấp cứu với lượng thích hợp thì cần sử dụng thêm các thuốc vận mạch (Vasopressors).

Cuối cùng, cần kiểm tra “bất thường mạch máu” ở bệnh nhân với sốc khó phân biệt. Nếu sờ thấy một khối ở vùng bụng có mạch đập thì đó là dấu hiệu của phình động mạch chủ, tuy nhiên độ nhạy của phương pháp này không cao. Có thể sử dụng siêu âm để phát hiện các ổ phình hoặc bóc tách thành động mạch chủ bụng, và nếu bệnh nhân tụt huyết áp thì cần nghĩ tới vỡ AAA. Siêu âm ” mạch” của các chi để kiểm tra và phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu, nếu có thì sẽ là gợi ý PE và sốc tắc nghẽn.

Đánh giá toàn bộ hệ thống “bơm” “sức chứa mạch máu” và “mạch” giúp cung cấp các thông tin bổ sung giúp tìm ra nguyên nhân của sốc khó phân biệt và định hướng điều trị (xem Bảng 29.1). Phân loại sốc sớm và can thiệp kịp thời giúp bảo vệ tính mạng bệnh nhân.

Bảng 29.1. Kết quả siêu âm và biện pháp can thiệp “sốc không phân loại” chia theo nhóm

ĐIỂM CẦN NHỚ

• Nhớ được 4 loại sốc: giảm thể tích, phân bố, sốc tim và tắc nghẽn.
• Tiếp cận theo hướng “bơm”, “sức chứa” và “mạch” để phân biệt loại sốc 
• Sử dụng siêu âm đầu giường trong hồi sức bệnh nhân sốc để can thiệp thích hợp 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Goldberg SA, Liu P. Undifferentiated shock. Crit Decis Emerg Med. 2015;29(3):9–19.

Perera P, Mailhot T, Riley D, et al. The RUSH exam: Rapid ultrasound in shock in the evaluation of the critically ill. Emerg Med Clin North Am. 2010;28:29–56.

Vincent J, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;368(18):1726–1734.