Những Sai Lầm Trong Điều Trị Dka (Pitfalls In The Management Of Dka)

Anthony Roggio, MD

Viết tắt:

1. DKA: Diabetic Ketoacidosis

2. ADA: The American Diabetic Association

3. ISPAD: The International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes.

4. SID: Strong Ion Difference

DKA là một tình trạng rối loạn chuyển hóa nặng nề, thường khởi phát bởi các bệnh lý cấp tính (nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ,….) hoặc tình trạng không dung nạp thuốc (medication noncompliance). ADA và ISPAD đã đưa ra những guideline để quản lý điều trị bệnh nhân DKA. Tuy vậy, những guideline này lại quá phức tạp và khá khó khăn để làm theo. Với những biến cố tử vong liên quan đến DKA, bắt buộc chúng ta phải có hiểu biết về những sai lầm  có thể xảy ra trong quá trình quản lí, xử trí cấp cứu ở những bệnh nhân này.

Bước đầu trong quản lý bệnh nhân DKA là bù dịch tĩnh mạch. Những guideline hiện nay khuyến cáo (recommend) bolus 15 – 20 mL/kg NaCl 0.9%. Chúng ta phải biết rằng NaCl 0.9% chứa nồng độ chloride trên mức sinh lý (154mmol/l). Tăng Chloride máu (Hyperchloremia) được xem là một kích thích viêm và có mối liên quan mật thiết với những tác động bất lợi lên hệ tiết niệu, hô hấp, tim mạch và các cơ quan trong ổ bụng. Hơn thế nữa, SID của NaCl 0.9% bằng 0. Do đó, NaCl 0.9% sẽ gây ra tình trạng toan chuyển hóa do tăng chloride máu và có thể làm nặng thêm tình trạng rối loạn cân bằng acid-base sẵn có ở bệnh nhân DKA.

Hiện nay, dung dịch cân bằng (balanced solutions : Plasma-Lyte, Ringer’s Lactat,..) được đề xuất như là một lựa chọn thay thế ưu việt hơn trong hồi sức bệnh nặng. Dung dịch cân bằng có nồng độ chloride thấp hơn và sử dụng các ion vô cơ để thay thế cho bicarbonate. Nhiều nghiên cứu đã tiến hành so sánh việc sử dụng dung dịch cân bằng so với việc dùng NaCl 0.9% ở bệnh nhân DKA đã chứng minh được rằng việc dùng dung dịch cân bằng chấm dứt tình trạng tăng AG nhanh hơn, làm tăng áp lực động mạch trung bình, giúp thoát toan nhanh hơn.

Tùy vào từng loại cụ thể mà dịch cân bằng chứa các chất điện giải với nồng độ khác nhau (K, Mg, Ca). Trong khi vẫn chưa có một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nào chứng minh dung dịch cân bằng giúp cải thiện tỷ lệ tử vong, chúng vẫn là một lưa chọn thay thế không tồi cho NaCl 0,9% trong quản lý và điều trị DKA.

Sau khi đã bolus dịch, bước tiếp theo nên duy trì dịch truyền với tốc độ 250 đến 500 mL/giờ. Dịch cân bằng nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có hạ natri máu, trong khí NaCl 0,45% nên được cân nhắc ở những trường hợp tăng natri hoặc natri máu bình thường.

Sử dụng insulin ngoại sinh là mấu chốt trong công tác điều trị DKA. Insulin giúp đảo ngược quá trình sản xuất keton (ketogenesis), giải quyết tình trạng toan chuyển hóa. Bệnh nhân DKA được phân thành 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng dựa vào tình trạng nhận thức, pH, nồng độ bicarbonate huyết thanh (Bảng 112.1).

Bảng 112.1

Trong quá khứ, đầu tiên, người ta sẽ bolus insulin liều 0.1 UI/kg, sau đó duy trì bằng bơm tiêm điện. Với cách làm này, người ta tin rằng nồng độ insulin huyết thành sẽ đạt ngưỡng chỉ trong một thời gian ngắn. Tuy vậy, y văn hiện đại đã chứng minh rằng liều insulin bolus là không cần thiết, và nên bắt đầu với insulin duy trì qua bơm tiêm điện với tốc độ tối thiểu 0.1 U/kg/h. Bên canh đó, một số bằng chứng gần đây đã đề xuất những trường hợp DKA mức độ nhẹ hoặc vừa có thể được điều trị hiệu quả với insulin tác động ngắn hoặc trung bình (short- or medium-acting insulin) đường tiêm dưới da ngắt quãng, thay vì insulin truyền liên tục. Tuy nhiên, việc sử dụng insulin dưới da còn cần phải có nhiều nghiên cứu hơn và không được chỉ định trong những trường hợp DKA mức độ nặng.

Bệnh nhi DKA có nguy cơ bị phù não. Việc sử dụng insulin trong những giờ đầu hoặc trước khi bù dịch tĩnh mạch được xem là một yếu tố nguy cơ gây phù não. Với lý do đó, liều bolus insulin không nên áp dụng ở những đối tượng này. Bệnh nhi DKA nên được bolus một hoặc hai liều 20ml/kg dịch truyền tĩnh mạch trước khi được sử dụng insulin.

Dùng insulin cho đến khi thoát toan. Một khi Glucose máu đạt mức 250mg/dl, nên đổi dịch truyền sang loại có chứa dextrose nhằm duy trì nồng độ glucose máu ở mức ổn định trong khi dùng insulin. Khi tình trạng toan hóa đã được giải quyết và AG về mức bình thường, insulin tác dụng kéo dài (long-acting insulin) nên được sử dụng theo đường dưới da. Insulin qua bơm tiêm điện nên được tiếp tục 1 đến 2 giờ sau khi dùng long-acting insulin để tránh phản ứng dội tăng đường máu (rebound hyperglycemia) hoặc tình trạng tăng tạo keton trở lại (ketosis) xảy ra khi ngừng đột ngột insulin tĩnh mạch liên tục.

Nhiều trường hợp DKA tăng kali máu, là kết quả của quá trình dịch chuyển điện tích do tình trạng toan hóa. Mặc dù vậy, có một bộ phận không nhỏ bệnh nhân có tình trạng hạ kali máu do lợi niệu thẩm thấu. Hơn thế nữa, kali máu sẽ tiếp tục giảm khi sử dụng insulin ⇒ Điều chỉnh nồng độ kali máu nên được bắt đầu ngay khi kali máu < 5 mmol/l, và trước khi sử dụng insulin để tránh tình trạng hạ kali máu nặng.

Trái với quan điểm của y học truyền thống, việc sử dụng natri bicarbonate có thể làm xấu đi tình trạng toan hóa nội bào ⇒ yếu tố nguy cơ gây phù não ở bệnh nhi DKA. Hơn thế nữa, bicarbonate không cho thấy có bất kỳ lợi ích gì lên kết cục (outcome) ở bệnh nhân DKA. Do đó, bicarbonate không được khuyến cáo trong quản lý và điều trị DKA, trừ trường hợp ngừng tuần hoàn thứ phát do tình trạng nhiễm toan nặng nề.