RORY SPIEGEL, MD

Thuốc chống đông đường uống thường được kê đơn. Dù là một thuốc kháng vitamin K truyền thống (VKA) hay một loại thuốc chống đông đường uống mới (NOAC), tất cả đều có nguy cơ xuất huyết trầm trọng.

THUỐC KHÁNG VITAMIN K TRUYỀN THỐNG

VKAs ức chế enzyme Vitamin K epoxide reductase, ngăn ngừa sự hình thành các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K: II, VII, IX và X. Xét nghiệm phổ biến nhất để đánh giá thuốc chống đông là prothrombin time (PT) và international normalized ratio (INR). Mức yếu tố đông máu phụ thuộc Vitamin K phải giảm xuống từ 20 đến 30% so với các giá trị bình thường trước khi INR thay đổi phù hợp. VKA phổ biến nhất là warfarin.

Các khuyến cáo hiện tại cho việc đảo ngược tác dụng của VKA được liệt kê trong Bảng 46.1. Với bệnh nhân không chảy máu có INR> 10, nên dùng vitamin K. Đường dùng là đường uống, tiêm dưới da, tiêm bắp, và tiêm tĩnh mạch (IV). Mặc dù dùng đường IV điều chỉnh INR nhanh hơn một chút so với đường uống, nhưng sự khác biệt về thời gian đảo ngược lại hiếm khi có ý nghĩa lâm sàng. Do hiệu quả không ổn định và nguy cơ gây tụ máu dưới da, tiêm dưới da và tiêm bắp không được khuyến cáo.

Bảng 46.1 CÁC CAN THIỆP ĐƯỢC KHUYẾN CÁO KHI INR TĂNG 

Với bệnh nhân xuất huyết có tăng INR, huyết tương tươi đông lạnh (FFP) nên sử dụng ngay. FFP trực tiếp thay thế tất cả các yếu tố phụ thuộc vitamin K. Một liều 10 đến 15 mL / kg được khuyến cáo để thay thế 25% mức thiếu hụt các yếu tố đông máu. Phức hợp Prothrombin (PCC) là một dạng tập trung của các yếu tố phụ thuộc vitamin K và thường có sẵn 3 hoặc 4 yếu tố. Các sản phẩm 3 yếu tố bao gồm II, IX và X, trong khi các PCC 4 yếu tố chứa II, VII, IX và X. PCC cung cấp một lượng lớn các yếu tố và ít tác dụng phụ khi so sánh với FFP. Liều khuyến cáo hiện tại cho PCCs dao động từ 25 đến 50 U / kg. Đối với các sản phẩm 3 yếu tố, một số đã đề nghị bổ sung các yếu tố VII hoạt hoá để bù đắp cho việc thiếu yếu tố VII. Hiện nay, American College of Chest Physicians đã khuyến cáo các PCC 4 yếu tố hơn là FFP trong điều trị xuất huyết đe dọa tính mạng do VKAs. Cho đến nay, các nghiên cứu so sánh hiệu quả của PCCs với FFP đã cho thấy hiệu quả điều chỉnh INR với PCC nhanh hơn đáng kể, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong.

THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI

NOAC gần đây đã trở thành lựa chọn thay thế cho VKAs. Các sản phẩm hiện tại bao gồm các chất ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran) và chất ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban). Những sản phẩm này không ngăn ngừa sự hình thành các yếu tố đông máu như VKAs; thay vào đó, chúng gây ra sự ức chế chủ động. Trong các nghieenc ứu, NOAC được cho là không kém hơn warfarin cả về hiệu quả và mức độ nguy cơ. Các xét nghiệm chống đông máu truyền thống (PT, PTT, INR) không chính xác, không nhạy, và không thể định lượng được mức thuốc chống đông ở bệnh nhân dùng NOAC. Thay vào đó, thrombin time hoặc ecarin clotting time được khuyến cáo để đánh giá sự ức chế thrombin trực tiếp, trong khi mức anti–factor Xa nên được xác định khi nghi ngờ vấn đề yếu tố ức chế Xa. Hầu hết các NOAC đều có thời gian bán hủy ngắn, không còn tác dụng chống đông trong vòng 24 giờ sau liều cuối cùng.

Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo sử dụng các PCC 4 yếu tố, yếu tố VII hoạt hóa để điều trị xuất huyết do NOAC. Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy thành công khi sử dụng các sản phẩm này để đảo ngược tác dụng của NOAC. Trái ngược với thuốc ức chế Xa, dabigatran có thể lọc máu để thải bớt ra. Các nghiên cứu và báo cáo trường hợp đã chứng minh rằng có tới 68% dabigatran trong tuần hoàn có thể được lọc ra khỏi cơ thể trong khoảng thời gian 2-4 giờ. Lâm sàng và mức độ mất máu sẽ xác định cần lọc máu cấp cứu hay không.

FDA gần đây đã chấp thuận các thuốc đảo ngược cho cả hai chất dabigatran và chất ức chế Xa. Idarucizumab là một kháng thể đơn dòng gắn với dabigatran trong huyết thanh và vô hiệu hóa tác dụng của nó. Andexanet là một hợp chất kết hợp với vị trí của các chất ức chế kháng yếu tố Xa, do đó ngăn ngừa sự ức chế yếu tố Xa. Đến nay, các nghiên cứu đánh giá các sản phẩm này được tài trợ, yêu cầu cần có nghiên cứu độc lập hơn nữa. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng nên được cân nhắc ở bệnh nhân có xuất huyết đe dọa tính mạng do sử dụng NOAC.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Vitamin K không được khuyến cáo ở những bệnh nhân dùng warfarin không chảy máu và INR <10.
• Liều khởi đầu FFP cho bệnh nhân xuất huyết dùng warfarin là 10 đến 15 mL / kg.
• 4 yếu tố PCCs sẽ nhanh chóng hiệu chỉnh INR nhưng không thấy cải thiện tỷ lệ tử vong khi so sánh với FFP.
• Dabigatran có thể được lọc trong trường hợp xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc quá liều.
• Cân nhắc dùng idarucizumab để đảo ngược tình trạng xuất huyết do dabigatran.