Phân tích Stress Test

Aneesh Venkat Pakala

Bệnh nhân nữ 65 tuổi chờ phẫu thuật Whipple được khám trước mổ. bà có tiền sử thiếu máu cục bộ cơ tim đã được can thiệp vành qua da trước đầy, tiền sử đột quỵ não có liệt nửa người trái, tiểu đường đang dùng metformin, có THA và tăng lipid. Bà cho biết có đau ngực từ 3 tháng trước khi gắng sức mức độ vừa. do nguy cơ cao nên phẫu thuật bị hoãn lại. bác sĩ tim mạch đề nghị test gắng sức. kết quả ở bên dưới

Fig. 69.1

Fig. 69.2

Câu hỏi

1. Hình ảnh cho thấy điều gì?

2. Cơ sở sinh lý bệnh của test gắng sức?

3. Các yếu tố ảnh hưởng tới lựa chọn sử dụng test gắng sức?

4. Vai trò test gắng sức trước mổ?

Trả lời

1. Bệnh nhân được test gắng sức bằng dobutamine. Hình ảnh cho thấy thất trái cuối thì tâm thu, lúc nghỉ và lúc gắng sức tối đa (Figs. 69.1 và 69.2). hình ảnh phù hợp với chuyển động bất thường của thành cơ tim liên quan tới động mạch vành nhánh liên thất trước (LAD) (trước và trước bên) 

2. Test gắng sức là lựa chọn để phát hiện thiếu máu cục bộ cơ tim. test gắng sức dựa trên nguyên tắc “dòng thác thiếu máu cục bộ” – khi mức độ thiếu máu cục bộ tăng lên, sẽ tiến triển rối loạn chức năng tâm trương, giảm tưới máu thượng tâm mạc, chuyển động thành cơ tim bất thường, rối loạn toàn bộ chức năng tâm thu và cuối cùng gây thay đổi ECG [1].

Mục đích của test gắng sức là kích hoạt dòng thác thiếu máu cục bộ bằng cách gắng sức hoặc dùng thuốc và xác định sự thay đổi trên ECG, siêu âm tim, hình ảnh tưới máu cơ tim (MPI), hoặc MRI. Test gắng sức bằng gắng sức hay dùng hơn dùng thuốc do nó gây tăng gắng sức sinh lý hơn, test gắng sức cũng cung cấp thông tin về khả năng gắng sức của bệnh nhân. Tuy nhiên, không phải tất cả các bệnh nhân đều nên làm test gắng sức, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường hoặc có bệnh phối hợp

3. Độ nhạy và đặc hiệu của test phụ thuộc vào test trước đó có khả năng thiếu máu cục bộ cơ tim (IHD); độ nhạy của test để phát hiện bệnh tăng ở bệnh nhân có nguy cơ cao IHD (nam 65 tuổi có đau ngực điển hình); mặt khác, tính đặc hiệu của test gắng sức để phát hiện không có bệnh ở nhóm bệnh nhân ít có nguy cơ IHD (35 tuổi nữ có đau ngực không điển hình). Sử dụng test để chẩn đoán hoặc loại trừ IHD tốt nhất ở những bệnh nhân có nguy cơ vừa IHD (45-tuổi nam giới có đau ngực không điển hình).

Lựa chọn test gắng sức phụ thuộc vào khả năng bệnh nhân có thể gắng sức không, thói quen cơ thể và ECG ban đầu. theo hướng dẫn của ACC-AHA, test gắng sức khuyến cáo với bệnh nhân có triệu chứng có nguy cơ trung bình IHD,   và ECG ban đầu. test gắng sức với MPI hoặc siêu âm tim khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ vừa hoặc cao. Sử dụng test gắng sức bằng thuốc vơi bệnh nhân có hạn chế chức năng hoặc không thể gắng sức [1].

4. Thói quen dùng test gắng sức để đánh giá IHD không được khuyến cáo trước phẫu thuật. với bệnh nhân có nguy cơ cao (>1% biến cố tim mạch lớn) và  dung tích chức năng tốt (METS > 10), có thể tiến hành phẫu thuật mà không cần test gắng sức. thậm chi bệnh nhân có dung tích chức năng mức độ trung bình (METS 4–10), có thể cân nhắc phẫu thuật mà không cần test gắng sức [2].

Fig. 69.3 chụp mạch vành cho thấy hẹp nặng nhánh LAD và mũ LCX (mũi tên đỏ)

Bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao và dung tích chức năng kém (<4 METS) hoặc nếu dung tích chức năng không thể xác định, có thể cân nhắc test gắng sức trước mổ. ở bệnh nhân này, phẫu thuật có nguy cơ cao, không thể xác định được tình trạng chức năng do liệt nửa người. theo hướng dẫn của ACC-AHA, test gắng sức tiến hành theo các lưu ý bên trên

Tuy nhiên quan trọng hơn, bênh nhân này test gắng sức do thực tế bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh tim thiếu máu cục bộ và khả năng test dương tính cao. Bệnh nhân được chụp mạch vành phát hiện hẹp nặng LAD (Fig. 69.3). sau khi trao đổi với bệnh nhân, phẫu thuật viên quyết định hoãn mổ để can thiệp và dùng kháng tiểu cầu kép trong 30 ngày

References

1. Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, Bittl JA, Byrne JG, Fletcher BJ, et al. ACC/AHA/ AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2014;130(19): 1749–67.

2. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, et al. ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(22): e77–137.