Phân tích Blood Gas: Fetal

Tanmay Shah

Bệnh nhân nữ 27 tuổi, G1P0, đã mổ lấy thai cấp cứu bằng tê ngoài màng cứng do tần số tim thai đang giảm nhanh. Tại thời điểm lấy đứa trẻ ra, khí máu động mạch cuống rốn như sau:

pH 7.27, PCO2 50 mmHg, pO2 20 mmHg, HCO3 23 mEq/L, BE

−3.6 mEq/L

1. Bạn phân tích khí máu như nào và các dạng của nhiễm toan?

2. Các phương pháp khác nhau để đánh giá thăng bằng kiềm toan ở thai nhi?

3. ở trẻ sơ sinh, mẫu khí máu lấy ở động hay tĩnh mạch rốn?

4. khí máu ở thai nhi có đáng tin cậy hơn chỉ số Apgar ở trẻ sơ sinh? 

5. Phân tích khí máu cuống rốn có nên làm ở mỗi trẻ sơ sinh? 

6. Ý nghĩa nhiễm toan ở khí máu thai nhi?

7. Nhiễm toan ở thai nhi có kéo dài và để lại hậu quả gì ở trẻ sơ sinh?8. Bạn là bác sĩ gây mê, bạn sẽ làm gì trong mổ lấy thai cấp cứu để cải thiện tiên lượng cho thai nhi?

Trả lời

1. Các giá trị bình thường ở trẻ sơ sinh. Bảng bên dưới cho thấy các giá trị bình thường của mẫu khí máu ở trẻ sơ sinh [1].

Trong quá trình chuyển hóa oxy hóa, carbonic acid được sản sinh, và được thải qua nhau thai dưới dạng carbon dioxide [2]. Nếu máu tới nhau thai không đủ, thải C02 sẽ giảm dẫn tới toan hô hấp. Lactic và beta-hydroxybutyric acids được tổng hợp do chuyển hóa yếm khí [3], phải mất nhiều giờ để thanh thải sản phẩm chuyển hóa và góp phần gây nhiễm toan hỗn hợp

2. Thăng bằng kiềm toan thai nhi có thể đánh giá qua 1 số cách:

(a) Trước sinh: lấy mẫu máu cuống rốn qua da

(b) Trong sinh: lấy mẫu qua da đầu thai nhi (Sau khi vỡ ối)

(c) Sau sinh: lấy mẫu máu cuống rốn

3. Thông thường mẫu máu từ động mạch và tĩnh mạch rốn đều lấy, tương ứng với tình trạng của thai và người mẹ. ngoài đánh giá tình trạng mẹ, mẫu máu tĩnh mạch rốn còn đánh giá trao đổi khí qua nhau thai

Để mẫu máu được chính xác, cuống rốn nên kẹp 2 clamp ít nhất 10–20cm ngay sau sinh, và lấy vào xilanh có heparin trong vòng 15 phút sau sinh [3]. Để chính xác, phải làm trong vòng 30–60 phút sau lấy. bóng khí phải lấy khỏi xilanh để kết quả P02 được chính xác ở trẻ sơ sinh có cân nặng thấp, có thể khó lấy mẫu máu động mạch cuống rốn, đặc biệt nếu nó quá nhỏ. Trường hợp này cần phân tích cẩn thận kết quả vì pH có thể bình thường

4. Phân tích máu cuống rốn thường được các bác sĩ sản đề nghị làm nếu nghi suy thai lúc chuyển dạ. nó phản ánh trực tiếp tình trạng thai nhi ngay trước sinh và phản ánh tốt hơn chỉ số Apgar, chỉ số Apgar thường làm sau sinh 1 phút, 5 phút và 10 min. tuy nhiên, thường sẽ làm và có kết quả chậm. trong khi tình trạng sơ sinh nên đánh giá bằng chỉ số Apgar.

Yếu tố khác có thể ảnh hưởng tới pH máu động mạch rốn là phương pháp sinh, trẻ sinh thường sẽ có pH thấp hơn sinh mổ do stress khi chuyển dạ. trong thời gian chuyển dạ có thể ảnh hưởng tới pH.

5. Năm 2006, hội sản phụ khoa Mỹ (ACOG) khuyến cáo làm khí máu cuống rốn trong:

(a) Mổ lấy thai có suy thai

(b) Điểm Apgar thấp trong 5 phút

(c) Thai phát triển chậm

(d) Bất thường tim thai

(e) Mẹ có bệnh tuyến giáp

(f) Sốt trong chuyển dạ

(g) Đa thai

6. Các dạng nhiễm toan nếu có nên xác định vì nhiễm toan chuyển hóa và hỗn hợp làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong ở thai nhi [4]. Nghiên cứu cho thấy nguy cơ tử vong ở trẻ cao hơn nếu pH máu động mạch rốn dưới 7.00. co giật cũng gặp ở trẻ sơ sinh có pH dưới 7.05.

7. Theo ACOG Task Force năm 2006, pH động mạch cuống rốn dưới 7.0 và kiềm dư hơn hoặc bằng 12 mmol/L tại thời điểm sinh cho thấy biến cố thiếu oxy cấp trong mổ có thể dẫn tới bại não [5, 6].

Bất cứ khi nào pH dưới 7.00, kiềm dư và bicarbonate là yếu tố tiên tượng tử vong ở trẻ sơ sinh [7]. Biến chứng vừa và nặng xảy ra ở 10% trẻ sơ sinh khi kiềm dưs 12–16 mmol/L, tăng lên 40% khi kiềm dư trên 16 mmol/L.

8. Có 1 số điều có thể làm bởi bác sĩ gây mê để cải thiện tiên lượng cho trẻ mổ lấy thai có tưới máu đầy đủ cho nhau thai

(a) Dịch chuyển tử cung qua trái tránh đè lên động mạch chủ

(b) Hỗ trợ huyết động bằng dịch và vận mạch nếu cần để duy trì tuần hoàn tủ cung – nhau thai (vì nó phụ thuộc MAP)

(c) Nếu chọn mê toàn thân, duy trì oxy hóa thích hợp bằng cách trộn 50% 02 và  50% N2O để tránh thiếu oxy máu

References

1. Miller RD, Pardo MC Jr. Basics of anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.

2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 4th ed. New York: McGraw- Hill; 2006.

3. Chestnut DH, et al. Chestnut’s obstetric anesthesia: principles and practice. 4th ed. Philadelphia: Mosby; 2009.

4. Victory R, Penava D, Da Silva O, et al. Umbilical cord pH and base excess values in relation to adverse outcome events for infants delivering at term. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:2021.

5. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and American Academy of Pediatrics (AAP). Neonatal encephalopathy and neurologic outcome. 2nd ed. Washington, DC: ACOG; 2014.

6. Low JA, Lindsay BG, Derrick EJ. Threshold of metabolic acidosis associated with newborn complications. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:1391.