Cầm Máu! Phương Pháp Mới: Reboa

CASEY  LEE  WILSON, MD,RDMS

Trong chấn thương xuyên thấu kèm theo mất các dấu hiệu sinh tồn, phẫu thuật mở ngực khẩn cấp sử dụng kẹp ĐMC vẫn là kỹ thuật phổ biến nhất để kiểm soát xuất huyết. Tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật xâm lấn này vẫn rất thấp và hiện chỉ khoảng 15%. Phẫu thuật này cũng gây ra những nguy cơ đáng kể đối với các nhân viên y tế. Hiện nay, xuất hiện một phương pháp mới kiểm soát xuất huyết bằng cách chủ động bít động mạch chủ nhằm giảm chảy máu và tăng áp động mạch chủ, hỗ trợ khả năng tưới máu cơ tim và mô não. Bít cấp cứu nội mạch động mạch chủ bằng bóng (REBOA) là biện pháp được sử dụng để kiểm soát huyết áp, hỗ trợ duy trì tưới máu tới các cơ quan quan trọng cho tới khi bệnh nhân được cầm máu hoàn toàn.

REBOA hiện đang được nghiên cứu tại một số trung tâm ngoại chấn thương, bóng bít có thể được đặt trong vòng 6 phút khi triển khai theo đúng phác đồ đề ra. Quá trình đưa bóng bít vào lòng ĐMC được thực hiện thông qua động mạch đùi, và độ sâu của vị trí đặt bóng phụ thuộc vào vị trí của chấn thương (được đo tương đối từ bên ngoài). Vùng 1 là “trong động mạch chủ ngực”, phù hợp trong cấp cứu xuất huyết do chấn thương ổ bụng, vị trí của catheter bóng bít được đo từ bên ngoài, đưa đến ngay dưới xương ức ngực/mũi ức (xiphoid process). Vùng 3 là “trong động mạch chủ bụng đoạn dưới thận”, phù hợp để cấp cứu xuất huyết vùng chậu, được đo từ bên ngoài, đưa đến ngang tầm rốn.

REBOA là một phương pháp tiềm năng có thể thay thế phẫu thuật mở ngực cấp cứu (RT) hoặc phẫu thuật mở ổ bụng, giúp kiểm soát nhanh chóng tình trạng chảy máu 

Liệu pháp cầm máu tạm thời/ bắc cầu (bridging hemostasis: bước cầm máu đệm trước khi áp dụng biện pháp cầm máu triệt để) thậm chí có thể làm giảm sự ổn định và đòi hỏi phải chuyển bệnh nhân đến 1 đơn vị can thiệp X-quang trong trường hợp xuất huyết do vỡ xương chậu. Thủ thuật này khá lý tưởng khi áp dụng trong quân đội do thiếu trang thiết bị và mục tiêu chính của điều trị chỉ là cấp cứu kiểm soát tổn thương. Tuy nhiên thủ thuật cũng có vai trò nhất định trọng sơ cứu trước khi nhập viện, giúp giảm tỷ lệ tử vong do sốc mất máu.

 Ở những bệnh nhân bị sốc giảm thể tích, REBOA đóng vai trò như một phương pháp tình thế cho đến khi cầm được máu hoàn toàn. REBOA có hiệu quả đáng kể lên huyết động trên vùng bít ĐMC, làm tăng áp lực động mạch trung bình (MAP) và cung lượng tim. Khả năng (thổi) phồng của bóng cho phép điều chỉnh mức độ hỗ trợ linh hoạt sau phẫu thuật. Đây cũng là một ưu điểm của REBOA so với phẫu thuật mở ngực, do khả năng co dãn của bóng có thể điều chỉnh được, giúp đạt mức MAP mong muốn. Các mô hình thử nghiệm trên động vật so sánh REBOA với PTMN (phẫu thuật mở ngực) đã cho thấy REBOA giúp đạt mức pH cao hơn, mức lactate thấp hơn, điều trị bù dịch và sử dụng thuốc tăng co cơ tim (inotropic) ít hơn, và tỷ lệ sống sót tăng lên. Độ dài của thời gian bít mạch trong giới hạn an toàn hiện vẫn đang được nghiên cứu.

Các nghiên cứu trước đây về phẫu thuật mạch máu và tim-ngực đã cho thấy tiên lượng không tốt khi sử dụng kẹp động mạch chủ. Tổn thương tủy sống và liệt là những biến chứng nghiêm trọng và đáng sợ nhất, với tỷ lệ lên đến 23%. Đối với REBOA, các nghiên cứu sơ bộ trên lợn cho thấy bóng bít càng được đặt cao và gần tim thì mức độ tổn thương tủy sống càng cao và khả năng phục hồi chức năng thấp hơn. Tuy nhiên khó có thể kết luận tương tự đối với người, vì có sự khác biệt tương đối về mạch máu giữa người và lợn. Cần cân bằng giữa các lợi ích về huyết động với những hậu quả không mong muốn về chuyển hóa do thiếu tưới máu – tổn thương mà REBOA gây ra. Độ dài thời gian đặt bít ĐMC tỷ lệ thuận với nồng độ lactate trong máu và theo sau là phản ứng viêm, mức độ ảnh hưởng của nó đến chức năng tim phổi vẫn chưa được biết. Chăm sóc tích cực và hỗ trợ chức năng tạng là việc rất cần thiết khi quyết định triển khai REBOA.

Nhiều câu hỏi về REBOA vẫn chưa được trả lời vào thời điểm này, và các nghiên cứu trong tương lai sẽ giúp chúng ta đưa ra kết luận về các chỉ định cũng như chống chỉ định của nó, liệu REBOA có thực sự có ích trong chấn thương ngực? liệu nó có thể so sánh với PT mở lồng ngực ở những bệnh nhân chấn thương vùng bụng – chậu trong tình trạng mất ổn định? và liệu nó thực sự an toàn và tối ưu trong tình huống sơ cứu trước nhập viện? Do kỹ thuật và công nghệ của REBOA tương đối khó, nhân viên y tế cần cân nhắc kỹ lưỡng về các bằng chứng và nguồn lực sẵn có tại cơ sở của mình trước khi quyết định áp dụng thủ thuật này. Các nghiên cứu lâm sàng sớm và các cuộc thử nghiệm trên động vật đã cho thấy khả năng đầy hứa hẹn của REBOA đóng vai trò là một bước cầu nối để đạt được cầm máu hoàn toàn. Không nghi ngờ gì, đây là một lĩnh vực thú vị cần có thêm nhiều nghiên cứu trong việc điều trị xuất huyết thân trên không chèn ép

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• PT mở lồng ngực có kẹp động mạch chủ và massage tim hiện vẫn là phương pháp điều trị chính cho xuất huyết lồng ngực không chèn ép trong trường hợp ngừng tim-phổi do chấn thương.
• Các nghiên cứu và số liệu gần đây về REBOA cho thấy tỉ lệ tử vong và biến chứng lớn liên quan đến thủ thuật rất nhỏ, và nó đang trở thành một phương pháp điều trị thay thế đầy hứa hẹn giúp kiểm soát chảy máu thân trên không chèn ép.
• Kỹ thuật này vẫn đang trong thời kì sơ khai, và được sử dụng tốt nhất trong quân đội hoặc sơ cứu trước khi nhập viện, do đây là những trường hợp không có đầy đủ các trang thiết bị và tỷ lệ tử vong cao do mất máu trước khi được chuyển đến viện.  
• REBOA có thể là một lựa chọn trong tương lai cho các bác sĩ cấp cứu nhằm thay thế phẫu thuật mở ngực cấp cứu đối với bệnh nhân bị chảy cạn máu dưới cơ hoành dẫn đến đẩy bệnh nhân vào tình trạng cận tử hoặc ngừng tim.
• Không có nhiều số liệu hiện tại ủng hộ việc sử dụng REBOA rộng rãi tại thời điểm này. Cần thêm nhiều nghiên cứu cũng như chuẩn bị nguồn lực về thiết bị và con người trước khi áp dụng REBOA trong điều trị một cách rộng rãi.