Phân Tầng Nguy Cơ Chính Xác Những Trường Hợp Nghi Tắc Mạch Phổi

KELLY WILLIAMSON, MD

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism = VTE) là biến cố tim mạch hay gặp với tỷ lệ mắc mới 100 – 200/100,000. Thuyên tắc phổi (Pulmonary embolism = PE) là trường hợp VTE nặng nhất, nó ảnh hưởng cả lưu thông tuần hoàn lẫn quá trình trao đổi khí và có thể đưa đến tử vong do suy thất phải. Chẩn đoán PE thật sự là một thử thách, với các dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu như khó thở, đau ngực, hoặc ngất. Những xét nghiệm thường dùng để đánh giá những triệu chứng này (ví dụ, X quang ngực, ECG, các xét nghiệm máu) không giúp chẩn đoán PE. Hơn thế nữa, 30% bệnh nhân với chẩn đoán PE không xác định được yếu tố nguy cơ và có tới 40% trường hợp có độ bão hào O2 bình thường. 

Để có thể phân tầng nguy cơ một trường hợp nghi PE, rất cần thiết phải xác định  tỷ lệ trước test (pretest probability) . Các khảo sát của nghiên cứu PIOPED đã xác nhận tính chính xác của cái  nhìn tổng thể của các nhà lâm sàng (provider’s gestalt) . Mặc dù vậy, để có được cái nhìn tổng thể, đánh giá chính xác như vậy,  đòi hỏi một người bác sĩ phải có nhiều năm kinh nghiệm . Do đó, đã có khá nhiều công cụ giúp hỗ trợ đánh giá lâm sàng có thể áp dụng.  Thang điểm Wells  đánh giá sự  xuất hiện hay thiếu vắng  các ​yếu tố lâm sàng đặc hiệu  để xác định khả năng có PE: Dấu hiệu và triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT): 3 điểm, ít khả năng do bệnh lý khác: 3 điểm, tần số tim trên 100 lần/phút: 1.5 điểm, bất động hoặc phẫu thuật trong 4 tuần trước đó: 1.5 điểm, tiền sử DVT/PE: 1.5 điểm, ho ra máu: 1 điểm, bệnh lý ác tính: 1 điểm. Việc áp dụng đánh giá lâm sàng kết hợp với thang điểm dự báo cho phép một người bác sĩ có thể phân loại chuẩn một trường hợp nghi PE. Trường hợp  tỷ lệ trước test thấp (điểm Wells

<2), ​cần áp dụng  PERC​ (pulmonary embolism rule-out criteria = tiêu chuẩn loại trừ PE).

Được phát triển bởi Kline và cộng sự, PERC phát biểu rằng  PE có thể bị loại trừ nếu tất cả 8 tiêu chuẩn sau đây đều xuất hiện : dưới 50 tuổi, tần số tim < 100 lần/phút, SpO2 > 95%, không ho ra máu, không dùng estrogen, không phẫu thuật hoặc không bị chấn thương phải nhập viên trong vòng 4 tuần trước đó, không tiền sử VTE, không phù một bên chân. ​Có 3 sai sót cần phải tránh khi áp dụng PERC . Đầu tiên, Một bệnh nhân  cần có đủ 8 tiêu chí  hoặc mức độ nhạy cảm của việc áp dụng PERC bị giảm xuống. Thêm vào đó, quy tắc này  chỉ áp dụng được với các trường hợp tỷ lệ trước test thấp  và không nên áp dụng với các trường hợp vừa và cao. Cuối cùng, có những bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu PERC, bao gồm những bệnh nhân ung thư hoặc những người mà tiền sử cá nhân hay gia đình có hội chứng tăng đông máu (thrombophilia), do đó ​việc áp dụng PERC không đáng tin cậy ở những nhóm đối tượng này . 

Nếu một trường hợp có  tỷ lệ trước test trung bình  hoặc không đủ tiêu chuẩn loại trừ PE của PERC trong nhóm có tỷ lệ trước test thấp, cần tiến hành  làm D-dimer​. D-dimer là một sản phẩm giáng hóa của fibrin ổn định (cross-linked fibrin), nó tăng trong PE do sự hoạt hóa đồng thời quá trình đông máu và tiêu fibrin. Trong khi ​D-dimer có độ nhạy và giá trị dự đoán âm tính cao cho PE , ​độ đặc hiệu của nó lại thấp  do fibrin cũng là sản phẩm của các quá trình viêm khác.  D-dimer không nên sử dụng ở những trường hợp tỷ lệ trước test cao  do giá trị dự đoán âm tính của nó thấp ở nhóm đối tượng này. Kết quả D-dimer âm tính không giúp loại trừ PE ở những trường hợp có triệu chứng trên  14 ngày ​hoặc những trường hợp đang dùng chống đông. Và  nồng độ D-dimer còn tăng theo tuổi . Douma và cộng sự đã đưa ra ngưỡng cutoff điều chỉnh theo tuổi cho D-dimer:  (tuổi × 10) μg/L . Ở bệnh nhân >= 50 tuổi với tỷ lệ trước test thấp đến vừa và đã được chẩn đoán xác định, ngưỡng cutoff điều chỉnh này làm tăng mạnh số lượng trường hợp được loại trừ PE một cách an toàn. 

Với nhóm bệnh nhân có tỷ lệ trước test cao hoặc những trường hợp thấp hay trung bình mà có D-dimer dương tính, chụp mạch CT

(​computed tomography angiogram = CTA​) vùng ngực là bước tiếp theo để chẩn đoán. Thử nghiệm PIOPED II đã cho thấy CTA có  độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 96%  trong chẩn đoán PE. Kết hợp thêm siêu âm đè xẹp tĩnh mạch chi dưới (venous compression ultrasonography) không làm ảnh hưởng nhiều đến   tỷ lệ sau test (posttest probability) của PE ở những bệnh nhân CTA âm tính, mặc dù nó vẫn có thể có ích trong việc tiến hành điều trị mà không làm CTA ở một số trường hợp nhất định, như là những bệnh nhân PE có suy giảm chức năng thận không cho phép dùng thuốc cản quang và ở những trường hợp thai nghén. Với lợi ích không đáng kể của việc làm lại CTA sau lần đầu cho kết quả âm tính, Kline và cộng sự đã đưa ra một quy tắc để giúp đưa ra quyết định lâm sàng, nó  khuyến cáo rằng  bệnh nhân với triệu chứng khó thở và CTA bình thường được làm siêu âm tim  có khả năng cao bị rối loạn hoặc quá tải thất phải đơn độ c.  Với những trường hợp  CTA dương tính​, chỉ số PESI đánh giá mức độ nặng của PE (pulmonary embolism severity index = PESI) có thể được áp dụng để xác định nguy cơ tử vong trong 30 ngày, với việc sử dụng 11 tiêu chuẩn lâm sàng với nhiều mức điểm: tuổi, giới, tiền sử ung thư, tiền sử suy tim, tiền sử bệnh phổi mạn, tần số tim trên 110 lần/phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg, tần số thở > 30 lần/phút, nhiệt độ < 36°C, rối loạn nhận thức, SpO2 < 90%. Với những trường hợp  nguy cơ rất thấp (PESI <65 điểm ), tất cả nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày  < 2% và n guy cơ thấp (từ 66 đến 85 điểm),  tỷ lệ tử vong trong 90 ngày là 1,1%. Một thử nghiệm khác với quy mô không thua kém cũng đã chứng minh rằng bệnh nhân nguy cơ rất thấp và thấp có thể được điều trị ngoại trú trong một hoàn cảnh thích hợp. 

Tỷ lệ PE được xác định  sau khi trải qua quy trình chẩn đoán v ẫn còn thấp (10% đến 35%).  Do đó rất cần thiết phải  áp dụng các quy trình chẩn đoán  để đạt được sự cân bằng giữa một bên là đưa ra được chẩn đoán phù hợp và một bên là tránh các xét nghiệm không cần thiết. Quy trình chẩn đoán được trình bày trong  Hình 236.1​.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Xác định tỷ lệ trước test (pretest probability)  trên lâm sàng là bước nền tảng cho bất kỳ quy trình chẩn đoán nào và nên được đưa ra bởi cái nhìn tổng thể trên lâm sàng (gestalt) hoặc ứng dụng thang điểm Wells.
• 2. Với bệnh nhân có  tỷ lệ trước test thấp , có thể áp dụng quy tắc PERC​. PE có thể bị loại nếu đủ cả 8 tiêu chuẩn
• 3. Với bệnh nhân có  tỷ lệ trước test trung bình hoặc nhóm có tỷ lệ trước test thấp mà không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn loại trừ PE bởi quy tắc PERC,  tiến hành làm  D-dimer
• 4. Với bệnh nhân có  tỷ lệ trước test cao hoặc những người có tỷ lệ trước test thấp hoặc trung bình mà có D-dimer dương tính , CTA ​là bước chẩn đoán tiếp theo.
• 5. PESI ​có thể được sử dụng để xác định tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày