Ngất: Tránh Chẩn Đoán Ngay

OMOYEMI ADEBAYO, MD

Ngất chiếm đến 5% số lần nhập vào cấp cứu hàng năm tại Hoa Kỳ. Trong việc đánh giá bệnh nhân ngất tại khoa cấp cứu, bác sĩ cấp cứu nên cố gắng trả lời hai câu hỏi sau: (1) Ngất do nguyên nhân nào?, và (2) nguy cơ của bệnh nhân khi phải đối mặt với hậu quả của ngất là gì?  Muốn trả lời hai câu hỏi này phải dựa vào tiền sử bệnh của họ (HPI), khám tổng trạng, điện tâm đồ (ECG), và lựa chọn các xét nghiệm để chẩn đoán.

Ngất được mô tả là trạng thái mất ý thức tạm thời do giảm tưới máu não đột ngột với sự mất khả năng duy trì trương lực tư thế (Postural tone) và sau đó được phục hồi lại nhanh chóng. Các nguyên nhân gây tử vong khi ngất được nhắc đến bao gồm: Xuất huyết dưới nhện (SAH-subarachnoid hemorrhage), vỡ phình động mạch chủ bụng, tách (lóc) thành động mạch chủ, thuyên tắc phổi (PE), vỡ thai ngoài tử cung (ruptured ectopic pregnancy), và hội chứng vành cấp (ACS). Có khoảng từ 5% đến 15% do các nguyên nhân trên gây ngất. Thông qua tiền sử bệnh, bác sĩ cấp cứu nên hỏi về các triệu chứng trước đó nhằm đánh giá nguyên nhân gây ngất có khả năng đe dọa tính mạng như đau đầu, đau ngực, đau bụng, đau lưng hay khó thở. Thông thường thì rất khó phân biệt giữa động kinh và đột quỵ từ ngất, đặc biệt khi thiếu đi một tiền sử bệnh rõ ràng và đầy đủ. Trên thực tế, ở bệnh nhân khi ngất có thể có rung giật cơ (myoclonus) hay tiểu không tự chủ (urinary incontinence), các triệu chứng cổ điển của cơn động kinh. Ở những bệnh nhân mà tiền sử bệnh, thăm khám tổng quát không phát hiện được nguyên nhân của ngất, không nên cố làm 1 loạt xét nghiệm hay chẩn đoán hình ảnh để phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân. Điều này nên tránh.

ECG có thể chẩn đoán được 5% số trường hợp và nên làm ở mọi bệnh nhân bị ngất. ECG nên đánh giá dấu hiệu thiếu máu hay loạn nhịp. Quan trọng hơn là tìm kiếm bằng chứng của hội chứng WPW, Hội chứng Brugada, bệnh cơ tim phì đại, loạn sản thất phải, và hội chứng QT dài. Các phát hiện ECG cụ thể đối với các trường hợp này được thảo luận trong một chương khác trong textbook này.

Mặc dù hạ đường huyết là nguyên nhân hiếm gặp của ngất, nhưng cần phải test glucose máu kèm đánh giá dấu hiệu sinh tồn ngay từ đầu. Đánh giá thay đổi huyết áp tư thế ở bệnh nhân trẻ tuổi không mắc bệnh kèm theo. Tuy nhiên, quan trọng là biết được một số hạn chế của test này. Nhiều nghiên cứu chứng minh sự không chính xác của test này ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt khi họ có dùng các thuốc chẹn beta giao cảm hay chẹn kênh calci.

Các xét nghiệm thường qui hoặc chẩn đoán hình ảnh hiếm khi có giá trị ở bệnh nhân ngất trừ khi được gợi ý bởi tiền sử và thăm khám. Các xét nghiệm troponin hay D-dimer không giúp phân biệt nguyên nhân ngất do tim hay không do tim. Công thức máu không giá trị nếu thăm khám không gợi ý. Sinh hóa ít khi có giá trị về rối loạn điện giải khi không có bất thường nhiều trên điện tim. CT giúp chẩn đoán khi nghi ngờ SAH. Tuy nhiên, không có bằng chứng chứng minh Ct sọ ở tất cả bệnh nhân ngất. Siêu âm tim nếu nghi có bất thường về cấu trúc tim như u nhày nhĩ, dày vách ngăn hoặc rối loạn cấu trúc van tim. Trong nhiều trường hợp, bác sĩ cấp cứu có thể phân tầng nguy cơ bệnh nhân mà không cần làm nhiều xét nghiệm hay thăm dò không cần thiết 

Một số công cụ đã được xây dựng và có giá trị để hỗ trợ bác sĩ cấp cứu trong việc phân tầng nguy cơ bệnh nhân bị ngất. Các công cụ này sử dụncác yếu tố tiền sử, bệnh kèm theo, ECG và xét nghiệm. Trong khi các nguyên tắc đánh giá ngất này giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao với tiên lượng xấu, nhưng chúng không được chứng minh là tốt hơn 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Các nguyên nhân tử vong khi ngất được nhắc đến bao gồm: Xuất huyết dưới nhện (SAH), vỡ phình động mạch chủ bụng, tách (lóc) thành động mạch chủ, thuyên tắc phổi (PE), vỡ thai ngoài tử cung ,và hội chứng vành cấp (ACS)
• Tiền sử, khám và ECG là cần thiết trong việc đánh giá ngất.
• Rung giật cơ và tiểu không tự chủ có thể gặp trong một số trường hợp ngất
• Hạ đường huyết là một nguyên nhân hiếm gặp của ngất.
• Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh nên được làm  khi được gợi ý bởi những phát hiện ở tiền sử, thăm khám và điện tim.