Nắm Được Nguyên Nhân, Cách Đánh Giá, Quản Lý Những Trường Hợp Ho Ra Máu

MATIHEw P. BoRLoz, MD, FACEP

Ho máu (Hemoptysis) là tình trạng khạc ra máu với  vị trí chảy máu dưới thanh môn  (​subglottic​ ​source​). 

Ho ra máu nhiều (massive hemoptysis) chịu trách nhiệm cho xấp xỉ 5 – 15% trường hợp và thường được mô tả là ho ra máu lượng nhiều hơn 600 ml/24h. Nhưng vì phần lớn bệnh nhân không đợi được đến 24h mới vào khoa cấp cứu, một định nghĩa thực tế lâm sàng hơn được đưa ra: Khạc ra máu hơn 100ml/giờ  hoặc lượng đủ để gây rối loạn sự trao đổi khí tại phổi hoặc gây rối loạn huyết động.  Cần biết là, phế nang có thể chứa tới  400ml máu​ trước khi tình trạng trao đổi khí bị ảnh hưởng. 

Sai lầm  hay gặp trong đánh giá ho ra máu bao gồm  thất bại trong việc xác định nguồn chảy máu  (từ phổi hay từ đường tiêu hóa), thất bại trong việc  nhận ra mối nguy hại  gây ra bởi các nguyên nhân (ví dụ, tắc mạch phổi, khủng bố sinh học – bioterrorism agents), và đánh giá thấp thể tích hay tốc độ xuất huyết. 

Nguyên nhân

Xác định chính xác nguyên nhân ho máu thường không thể thực hiện được tại khoa cấp cứu, mặc dù vậy, nắm được các nguyên nhân thường gặp nhất gây ho máu cho phép chúng ra ta đưa ra quyết định điều trị nội hay ngoại trú, phương án điều trị phù hợp. Các nguyên nhân hay gặp nhất được liệt kê tại  Bảng 240.1.  

Viêm phế quản, giãn phế quản, viêm phổi và lao  chịu trách nhiệm lên đến 80% trường hợp ho máu. Trong đó,  giãn phế quản, viêm phổi, lao và ung thư biểu mô phế quản  là những nguyên nhân thường gặp nhất gây ​ho ra máu lượng lớn . Nguồn chảy máu trong đến  90%​ trường hợp là từ các  động mạch phế quản , với  10%​ còn lại là từ  động mạch phổi hoặc động mạch hệ thống .

Đánh giá

Khai thác tiền sử  bệnh nhân nên tập trung vào xác định các yếu tố nguy cơ cho các bệnh lý phổi phổ biến nhất. Bao gồm hút thuốc lá, viêm mạch, suy giảm miễn dịch, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và lao. Cần hỏi thêm về tiền sử bệnh lý đông máu và việc sử dụng các thuốc kháng tiểu cầu hay chống đông. Phơi nhiễm với chất độc hoặc tiền sử gần đây bị chấn thương ngực cũng cần lưu ý. Cần cố gắng xác địch lượng máu khạc ra và mô tả các đặc tính, thành phần của nó (ví dụ, cục máu đông, máu sẫm, hay đàm lẫn tia máu). 

Chìa khóa trong ​thăm khám lâm sàng ​bao gồm chấm xuất huyết (​petechiae​) hoặc mảng xuất huyết ( ecchymosis​), ​tiếng thổi tâm trương​ đặc trưng cho  hẹp 2 lá , tiếng thổi mới xuất hiện nghi ngờ  viêm nội tâm mạc , bất cân xứng rì rào phế nang 2 bên, hoặc phù chi bất cân xứng 2 chi gợi ý  huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới . ​Khoang miệng, mũi​ nên được đánh giá cẩn thận, loại trừ nguồn chảy máu từ đường hô hấp trên. Nếu tiền sử là chưa đủ để loại trừ nôn ra máu, đặt sonde mũi dạ dày dẫn lưu có thể tiến hành. Thêm vào đó, máu  khạc ra có thể được xét nghiệm độ pH, với độ pH acid gợi ý nguồn gốc từ đường tiêu hóa và kiềm gợi ý từ phổi. 

X quang ngực  sẽ phát hiện bất thường trong  hơn 50%​ trường hợp ho máu. Ở bệnh nhân ổn định với X quang chưa định hình được nguyên nhân, CT ngực với cản quang nên được tiến hành. Kết quả của CT sẽ giúp xác định liệu có cần làm nội soi phế quản không cũng như định hình phương án điều trị sau đó. 

Xét nghiệm sinh hóa  phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và có thể bao gồm các marker về mức độ chảy máu, suy hô hấp (ví dụ, hemoglobin, khí máu động mạch), các xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên nhân (ví dụ, xét nghiệm đông cầm máu tổng quát, nhuộm gram bệnh phẩm đàm, làm AFB đàm, D-dimer), và cũng như các xét nghiệm hỗ trợ cho việc điều trị (làm nhóm máu, test chéo – type and cross).

Quản lý

Bệnh nhân ho ra máu lượng lớn nên được điều trị lý tưởng nhất tại những trung tâm có kỹ thuật can thiệp mạch phổi (kỹ thuật chèn bóng cầm máu – balloon tamponade, cầm máu tại chỗ – topical hemostatic application, hoặc liệu pháp rửa bằng nước muối lạnh –  iced saline lavage), kỹ thiệp X quang can thiệp (cho trường hợp thuyên tắc động mạch phế quản), phẫu thuật lồng ngực (cắt thùy phổi hoặc cắt phổi nếu các biện pháp khác thất bại). Sắp xếp chuyển viện ngay nếu đánh giá bệnh nhân cần những phương pháp điều trị này. Những trường hợp không ổn định cần can thiệp điều trị ngay lập tức, tối ưu SpO2 và thông khí, tránh ngạt thở do ngập máu. Truyền máu trong trường hợp ho máu nhiều, thiếu máu nặng, ổn định huyết động, điều chỉnh các rối loạn đông máu và rối loạn chức năng tiểu cầu. Nếu phía phổi chảy máu có thể được xác định dựa vào tiền sử bệnh, thăm khám, hoặc hình ảnh học, bệnh nhân nên được  đặt ở tư thế bleeding-lung-down (thấp về phía phổi chảy máu) để lợi dụng trọng lực ngăn không cho máu chảy về phía phổi không xuất huyết. Trong trường hợp ho ra máu lượng nhiều gây suy hô hấp cấp. Đặt ống nội khí quản hoặc nội phế quản (endobronchial intubation) nên được tiến hành. Sử dụng  ống size 8.0 hoặc lớn hơn  là cần thiết để tạo điều kiện loại bỏ cục máu đông  và để đưa vào ống nội soi phế quản mềm. Nếu phía chảy máu đã được xác định và tình trạng chảy máu đang đe dọa khẩn cấp đến tính mạng,  Phía phổi không bị chảy máu có thể được cô lập bằng ống đặt vào phế quản chính cùng phía​. Quá trình này tốt nhất nên được hướng dẫn dưới nội soi phế quản. Đặt ống vào phế quản chính bên phải phức tạp vì tình trạng tắc nghẽn phế quản thùy trên phải, nhưng đây lại là biện pháp nhanh nhất và an toàn nhất trong trường hợp xuất huyết phổi trái. Nếu  đặt mù, xoay ống 90 độ theo hướng của phía mong muốn có thể giúp việc đặt chính xác (rotation of the endotracheal tube 90 degrees in the direction of the desired side can aide in correct placement). Nếu thất bại, đặt ống 2 lòng (double-lumen tube) hoặc dùng kỹ thuật chẹn phế quản – bronchial blockers) có thể được cân nhắc nếu có sẵn. 

Phần lớn bệnh nhân vào khoa cấp cứu với ho máu mức độ không nặng. Hầu hết bệnh nhân ho máu < 30 ml trong 24h có thể được xuất viện, với điều kiện họ có sinh hiệu ổn, quá trình nằm tại khoa cấp cứu không xảy ra biến cố gì, không có bệnh lý đi kèm hoặc tình trạng bệnh lý nguy hiểm. Điều quan trọng nhất, phải chuyển tuyến kịp thời và theo dõi sát.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Thăm khám cẩn thận  khoang mũi miệng  để loại trừ chảy máu từ đường hô hấp trên.
• 2. Cân nhắc đặt  sonde mũi dạ dày và đo pH  chất nôn để loại trừ nôn ra máu.
• 3. Bệnh nhân  ho ra máu lượng nhiều  nên được điều trị tại trung tâm có thể can thiệp mạch phổi, X quang can thiệp, phẫu thuật lồng ngực.
• 4. Nếu đã xác định được,  phía phổi chảy máu  nên được đặt ở vị trí thấp .
• 5. Trong trường hợp ho ra máu nhiều nguy hiểm đến tính mạng,  đặt ống vào phế quản chính phía phổi lành  với size 8.0 hoặc hơn nên được tiến hành.