Amiodarone đã chết?

Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp nhóm 3 dùng đầu tiên cho người vào năm 1962. Cũng như các thuốc khác trong nhóm này, amiodarone hoạt động bằng cách ức chế kênh kali dẫn đến kéo dài thời gian khử cực nhĩ và thất. Thuốc này được sử dụng nhanh chóng tại các bệnh viện của Mỹ vì được chào hàng là “luôn có tác dụng và không có phản ứng phụ” bởi hãng dược (Bruen 2016).

Tất nhiên, ngay sau khi thuốc được sử dụng rộng rãi, vô số các tác dụng bất lợi trở nên rõ ràng. Tác dụng phụ nhỏ như nhạy cảm với ánh nắng mặt trời, tổn thương giác mạc đến biến chứng nặng như rối loạn chức năng tuyến giáp (suy giáp) , tổn thương phổi và gan. Ngoài ra, cơ chế hoạt động của thuốc không đơn giản và rõ ràng – amiodarone tác dụng chặn kênh natri (nhóm I), chẹn beta (nhóm II) và tác dụng chặn kênh canxi (nhóm IV).

Mặc dù có vô số vấn đề, thuốc vẫn tiếp tục được sử dụng rộng rãi vì nó được cho là rất hiệu quả. Hay dùng nhất để chuyển nhịp rung nhĩ, chuyển nhịp nhanh thất ổn định và ngừng tim do  VF / VT.

Bài này tập trung vào ba chỉ định phổ biến nhất của amiodarone: chuyển nhịp rung nhĩ, chuyển nhịp nhanh thất và ngừng tim do VF/VT

Chấm dứt rung nhĩ khởi phát gần đây (AF) hoặc cuồng nhĩ (AFl) có thể dùng thuốc hoặc sốc điện. Dùng thuốc thường là amiodarone. Các nghiên cứu phân tích đã chứng minh hiệu quả của amiodarone so với giả dược (Chevalier 2003, Letelier 2003). Tuy nhiên, không hiệu quả ngay lập tức. Letelier quan sát thấy chuyển nhịp trong vòng 4 tuần sau khi dùng thuốc; đánh giá sau dùng thuốc 1-2h thấy kết quả không khác nhau giữa amiodarone và giả dược (Chevalier 2003). Nó chỉ bắt đầu hiệu quả hơn giả dược sau 6-8h. Tương tự, amiodarone không hiệu quả so với nhóm Ic như  flecainide và propafenone trong 8 giờ sau khi dùng thuốc (Chevalier 2003). Chỉ sau 24 giờ amiodarone mới đạt được tỷ lệ chuyển nhịp tương tự các thuốc này, thời gian chuyển đổi này không thể chấp nhận được trong cấp cứu

Procainamide (thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia) đã cho thấy tỷ lệ chuyển nhịp tương tự như amiodarone, nhưng hiệu quả nhanh hơn. Thời gian trung bình chuyển nhịp đã được chứng minh là khoảng 55 phút với procainamide (Stiell 2007). Vì thuốc cần phải được truyền dưới 45-60 phút, điều này có nghĩa là ở nhiều bệnh nhân, chuyển nhịp sẽ xảy ra trong quá trình truyền. Tôi thường mong đợi sẽ chuyển nhịp trong khoảng 15-30 phút sau khi truyền. Nếu bệnh nhân không chuyển nhịp trong khoảng thời gian này, nghĩa là procainamide đã thất bại. Chúng ta nên chuyển sang lựa chọn khác nhưng  Flecainide và propafenone thường không có sẵn để sử dụng.

Đối với bệnh nhân có AF phức tạp (ví dụ AF + Wollf-Parkinson-White), mặc dù được hội Tim Mạch Mỹ(AHA) khuyến cáo trong hơn một thập kỷ nên chuyển nhịp bằng thuốc do tác động của nó lên kênh natri (Tijunelis 2005). Procainamide hiệu quả ở những bệnh nhân này và nên là thuốc đầu tay nên dùng

Chuyển nhịp bằng sốc điện (có dùng an thần) không giống như thuốc, tỷ lệ chuyển nhịp thành công cao hơn đáng kể (> 90%) và tác dụng ngay lập tức (Stiell 2010). Ottawa đề nghị bắt đầu với procainamide và sốc điện nếu dùng thuốc không thành công nhưng nhiều bác sĩ sẽ sốc điện đầu tiên. Sốc điện tương đối an toàn và hiệu quả trong AF với WPW.

Tương tự như rung nhĩ, những bệnh nhân có nhịp nhanh thất huyết động ổn định (VT) có thể được điều trị bằng thuốc hoặc sốc điện. Amiodarone thường được chỉ định và đã được AHA khuyến cáo từ năm 2000. Trước khi chọn amiodarone cho VT ổn định, lidocaine là thuốc được lựa chọn. Cho đến nay, không có nghiên cứu chất lượng nào chứng mình sự vượt trội của amiodarone với lidocaine trong xử trí VT cấp. Hai nghiên cứu hồi cứu nhỏ cho thấy amiodarone không hiệu quả trong chấm dứt VT (Marill 2006, Tomlinson 2008). Còn bạn của chúng ta – procainamide thì sao?

Nghiên cứu PROCAMIO so sánh amiodarone với procainamide trong một thử nghiệm ngẫu nhiên (Ortiz 2016). Procainamide  (10 mg / kg trong 20 phút) có tác dụng bất lợi thấp hơn (9% so với 41% OR 0.1 NNH = 3) cũng như tỷ lệ chấm dứt VT tốt hơn (67% so với 38% hoặc 3,3 NNT = 3,3) So với amiodarone (5 mg / kg trong 20 phút). Mặc dù đây chỉ là một nghiên cứu, nó thể hiện chất lượng chứng cứ tốt nhất mà chúng ta phải cập nhật.

Một lần nữa, sốc điện chuyển nhịp là phương pháp tuyệt vời để chấm dứt loạn nhịp nhanh. Trong nghiên cứu PROCAMIO, chỉ có 33/62 bệnh nhân chuyển nhịp được khi dùng thuốc procainamide hoặc amiodarone – gần một nửa số bệnh nhân cần tiếp tục sốc điện để chuyển nhịp. khi xét về tiên lượng, sốc điện vẫn là lựa chọn tốt nhất

Amiodarone là một loại thuốc chủ yếu dùng trong ngừng tim, khi đó nó thay thế việc sử dụng lidocaine cho cùng một chỉ định. Tuy nhiên, các bằng chứng sẵn có chưa bao giờ hỗ trợ nó sử dụng trong ngừng tim. Amiodarone được chấp nhận và đưa vào thuật toán ACLS dựa trên kết quả của hai nghiên cứu chứng minh tỷ lệ ROSC và nhập viện (Kudenchuk 1999, Dorian 2002). Cả hai nghiên cứu này đều không cải thiện được tình trạng phục hồi của hệ thần kinh, đó là kết quả quan trọng hơn. Hai dữ liệu tiếp theo cho thấy dùng amiodarone không làm tăng tỷ lệ ROSC cũng như di chứng thần kinh so với giả dược (Laina 2016, Sanfilippo 2016). Chủ đề này được xem lại vào năm 2016 trong nghiên cứu ALPs so sánh amiodarone với lidocaine so với giả dược ở những bệnh nhân bị  ngừng tim doVF/ VT. Nghiên cứu này kết luận có thể có lợi nếu dùng amiodarone sớm nhưng cần nghiên cứu sâu thêm để làm sáng tỏ giả thuyết này

Vậy nên, các bằng chứng tốt nhất không thấy amiodarone có lợi ích nào rõ ràng để sử dụng trong cấp cứu. Nhưng tác hại của nó thì có thừa và chúng ta phải từ bỏ thói quen sử dụng amiodarone

References:

Bruen C. Spontaneous Circulation: Rebellions of the Heart: The End of Amiodarone. Emery Med News 2016; 38(11): 6-8. Link

Letelier LM et al. Effectiveness of amiodarone for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm: a meta-analysis. Arch Intern Med 2003; 163: 777-85. PMID: 12695268

Chevalier P et al.  Amiodarone Versus Placebo and Class Ic Drugs for Cardioversion of Recent-Onset Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis.  JACC 2003; 41: 255-62. PMID: 12535819

Stiell IG et al. Emergency department use of intravenous procainamide for patients with acute atrial fibrillation or flutter. Acad Emerg Med 2007; 14: 1158-64. PMID: 18045891

Stiell IG et al.  Association of the Ottawa Aggressive Protocol with Rapid Discharge of Emergency Department Patients with Recent-Onset Atrial Fibrillation or Flutter.  CJEM 2010; 12(3): 181-91. PMID: 20522282

Stiell IG et al. Outcomes for Emergency Department Patients with Recent-Onset Atrial Fibrillation and Flutter Treated in Canadian Hospitals. Ann Emerg Med 2017. PMID: 28110987

Tijunelis M, Herbert M. Myth: Intravenous amiodarone is safe in patients with atrial fibrillation and Wolff-Parkinson-White syndrome in the emergency department. Can J Emerg Med 2005; 7(4): 262-5. PMID: 17355684

Tomlinson DR et al. Intravenous amiodarone for the pharmacological termination of haemodynamically-tolerated sustained ventricular tachycardia: is bolus dose amiodarone an appropriate first-line treatment? Emerg Med J 2008; 25: 15-18. PMID: 18156531

Marill KA et al. Amiodarone is poorly effective for the acute termination of ventricular tachycardia. Ann Emerg Med 2006; 47: 217-24. PMID: 16492484

Ortiz M et al. Randomized Comparison of Intravenous Procainamide vs. Intravenous Amiodarone for the Acute Treatment of Tolerated Wide QRS Tachycardia: the PROCAMIO Study. Eur Heart J 2016. PMID: 27354046

Dorian P et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. NEJM 2002; 346(12): 884-90. PMID: 11907287

Kudenchuk PJ et al. Amiodarone for reuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. NEJM 1999; 341(12): 871-8. PMID: 10485418

Laina A et al. Amiodarone and cardiac arrest: systematic review and meta-analysis. Int J Card 2016; 221: 780-8. PMID: 27434349

Sanfilipo F et al. Amiodarone or lidocaine for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2016; 107: 31-7. PMID: 27496262

Kudenchuk PJ et al. Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. NEJM 2016. PMID: 27043165