“Bệnh Nhân Của Bạn Có Tụ Máu Sau Nhãn Cầu/ Hành Tủy. Tôi Nghĩ Anh Ta Sẽ Cần Một Cuộc Phẫu Thuật Mở Khe Mi Ngoài – Canthotomy.”

JONATHAN DANGERS, MD, MPH

Vào một ngày đẹp trời, khi đang ngồi trong quán bar với bạn bè sau 1 ca trực, tôi nhận được tin nhắn từ một đồng nghiệp đang trực ca đêm, tôi đã kiểm tra toàn bộ bệnh nhân của mình trước đó 1 tiếng. Tin nhắn nói về một bệnh nhân say rượu “đột ngột tỉnh dậy và co giật”, người này đã bị tấn công trong một cuộc ẩu đả, và anh ta bắt buộc phải chụp CT đầu ngay trước thời điểm xuất viện. Sau đó lòng bàn tay tôi bắt đầu vã mồ hôi, cảm xúc sợ hãi, không còn nghe rõ tiếng nói xung quanh, và vị bia trên tay trở nên đắng ngắt. Đây là câu chuyện có thật. Để tránh gặp tình huống tương tự, hãy đọc bài viết dưới đây.

Hội chứng khoang mắt (Orbital compartment syndrome) xảy ra do chảy/tụ máu hoặc sưng bán phần trong vùng ổ mắt. Áp suất ổ mắt tăng lên nhanh chóng, đẩy nhãn cầu về phía trước kéo căng dây thần kinh thị giác, và nén ép các mạch máu thị giác,đầu tiên là các tĩnh mạch.Mất thị lực có thể xảy ra rất nhanh sau đó và vĩnh viễn. Tuy nhiên bạn có thể ngăn chặn được điều này

NGUYÊN NHÂN

Phần lớn là do chấn thương vùng mặt, tuy nhiên cũng có rất nhiều nguyên nhân không do chấn thương. Các nguyên nhân tụ máu sau nhãn cầu không do chấn thương phổ biến nhất bao gồm: 

• 1) Tác nhân gây xuất huyết: các bệnh về rối loạn đông máu (di truyền, mắc phải), thuốc chống đông, và tiêu sợi huyết
• 2) Hậu phẫu: Phẫu thuật ổ mắt hoặc quanh ổ mắt (nhãn cầu, cận nhãn cầu, các xoang) và phẫu thuật nội sọ.
• 3) Tăng nhãn áp: Phình xoangValsalva, sinh nở (cả mẹ và bé), và các bệnh về xoang

Quy trình chẩn đoán và điều trị tụ máu sau nhãn cầu do chấn thương/ không chấn thương đều giống nhau (đồng nhất)

DẤU HIỆU NHẬN BIẾT

• 1) Lồi mắt áp lực có đau: Dễ bị bỏ qua do mí mắt bị sưng to.
• 2) Giảm thị lực: Kiểm tra thị lực ngay khi có thể và tái đánh giá thường xuyên
• Bảng đo thị lực→ Đếm ngón tay → nhận biết hình dạng → nhận biết chuyển động → nhận biết ánh sáng.
• 3) Phản xạ đồng tử: Phản xạ lờ đờ với ánh sáng (so với mắt bình thường), tổn hại phản xạ hướng tâm đồng tử (afferent pupillary defect)
• 4) Khó cử động hoặc đau khi cử động tròng mắt
• 5) Tăng áp lực ổ mắt (IOP): Đo nhiều lần,so sánh với mắt không bị tổn thương, sau đó đánh giá lại. Nếu sử dụng bút Tono-Pen, đừng ấn quá mạnh vì sẽ làm sai lệch kết quả. Không đo nhãn áp nếu nghi ngờ thủng nhãn cầu.

Bệnh nhân thông thường sẽ nói cho bạn biết về các dấu hiệu trên. Tuy nhiên trên thực tế lại không phải như vậy. Những bệnh nhân trong thực tế thường bất hợp tác, say rượu, kích động, hoặc đặt nội khí quản. Những bệnh nhân này rất dễ bị bỏ sót và do đó cần được chú ý kĩ lưỡng. Không được bỏ qua dấu hiệu lồi mắt khi quan sát những bệnh nhân bị sưng to vùng da quanh ổ mắt. Banh vùng mí mắt bị sưng, sau đó sử dụng bút Tono-Pen chấm vào nhãn cầu để đo nhán áp. Bật tắt đèn phòng và kiểm tra chính xác phản ứng của đồng tử. Hãy nhớ thực hiện các kiểm tra này liên tục vì thay đổi có thể xảy ra một cách nhanh chóng.

Tụ máu sau nhãn cầu là một chẩn đoán lâm sàng. Quan điểm sử dụng siêu âm hoặc CT để hỗ trợ có thể giúp đưa ra kết luận chắc chắn nhưng lại làm chậm trễ điều trị. Việc quan trọng là cần chẩn đoán xem khi nào cần can thiệp và khi nào thì không.

THỜI ĐIỂM CAN THIỆP

Chẩn đoán phân biệt rất rộng cho những bệnh nhân bị lồi nhãn cầu/ giảm thị lực/ tăng áp lực ổ mắt nhưng dấu hiệu đặc hiệu nhận biết hội chứng khoang mắt là khi tam chứng này đồng thời xuất hiện. Chỉ định cắt góc mắt khi có cả ba triệu chứng:

• Lồi nhãn cầu.
• Giảm thị lực. Tùy vào đánh giá của bác sĩ (xem ở trên).
• Áp lực ổ mắt> 40. (Một số tài liệu cho rằng>30.)

Phẫu thuật mở góc mắt cần được thực hiện trong vòng 60 – 90 phút kể từ khi chấn thương để tối đa hóa khả năng hồi phục của bệnh nhân.2

PHƯƠNG PHÁP CẮT GÓC MẮT

Xuất huyết sau ổ mắt là trường hợp thật sự khẩn cấp, và phẫu thuật mở góc mắt theo phương ngang là một thủ thuật bảo tồn thị lực có khả năng thành công và thất bại tương đương. Việc chuyển bệnh nhân đến các bác sĩ chuyên khoa mắt là hành động chắc chắn và hợp lý, tuy nhiên không phải khi nào cũng thực hiện được. Trên thực tế các bác sĩ có rất ít cơ hội được thực hiện và thực hành thao tác này, vì vậy nếu có cơ hội mở góc mắt, hãy tận dụng tối đa: xem lại các video tư liệu, thực hiện trên tử thi và quan sát kĩ thao tác của các bác sĩ khác. Và khi thật sự đối mặt với tình huống này, việc bạn do dự né tránh hay thật sự tự tin và sẵn sàng, tất cả phụ thuộc vào những khâu chuẩn bị nói trên.

Dây chằng mi ngoài(lateral canthal ligaments) nối mí mắt với vành ổ mắt (orbital rim), ngăn không cho nhãn cầu lệch về phía trước, cần cắt đứt dây chằng này để giải áp ổ mắt. 

• 1) Gây tê mí mắt ngoài sử dụng lidocaine kết hợp epinephrine. Chú ý hướng kim tiêm sang bên để tránh gây tổn thương nhãn cầu.
• 2) Kẹp và bóp chặt khóe mắt (canthus) khoảng 60s để giảm chảy máu.
• 3) Dùng forceps kéo mi mắt tách khỏi nhãn cầu. Thực hiện một vết cắt ngang khoảng 1 cm bằng kéo khử trùng tại khóe mắt (lateralcanthotomy) để lộ ra dây chằng mi ngoài.
• 4) Tìm phần kéo dài xuống dưới/cuống dưới của dây chằng mi ngoài (inferior crus). Để tìm đoạn này cần dựa trên “cảm giác”. Hãy tưởng tượng nó giống như một dải ruy băng đàn hồi khi bạn đặt forceps lên đó. Kéo dây chằng ra ngoài bằng forceps và cắt ngang nó (cantholysis). Đầu kéo cần được hướng xuống dưới và sang bên.
• 5) Dây chằng và mi dưới cần cảm thấy “lỏng” sau khi cắt
• 6) Kiểm tra lại nhãn áp và thị lực.
• 7) Chăm sóc bệnh nhân tại phòng phẫu thuật

ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

Nâng ca đầu dường.

Điều trị đau và nôn ói.

Chườm đá nhưng tránh gây áp lực lên mắt.

Sử dụng các thuốc giảm sưng và hạ nhãn áp chủ yếu dựa trên kinh nghiệm do hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu lâm sàng đáng tin cậy nào về vấn đề này. Rất nhiều nguồn khuyến cáo sử dụng các thuốc sau đây, trừ khi có chống chỉ định:

1) Acetazolamide 500 mg Bolus tĩnh mạch

2) Mannitol 1 g/kg truyền tĩnh mạch trong30 phút; chống chỉ định nếu hạ huyết áp hoặc chấn thương có chảy máu

3) Hydrocortisone 100 mg tĩnh mạch

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Nhận biết bệnh là bước đầu. Chú ý hội chứng khoang mắt ở những bệnh nhân không chấn thương.
• Tiến hành các bài kiểm tra mắt chi tiết ở tất cả những bệnh nhân không thể giao tiếp được do chấn thương vùng mặt.
• Hãy nhớ rõ checklist về chỉ định cắt góc mắt (canthotomy) và cắt dây chằng mí ngoài (cantholysis)
• Cân nhắc điều trị bổ trợ bằng thuốc cho đến khi tình trạng bệnh nhân hoàn toàn ổn định.
• Quan trọng nhất là cần học hỏi và làm chủ thủ thuật này trước khi bạn gặp những tình huống cần sử dụng nó, điều này giúp bạn tự tin khi cần bảo tồn thị lực cho bệnh nhân.