Hãy Theo Từng Bước Chân Của Bệnh Nhân Lão Khoa, Họ Có Thể Bị Thất Điều

JENNIFER L. PLITT, MD AND MICHELLE RHODES, MD

Chóng mặt ở bệnh nhân lão khoa cần có sự chú ý đặc biệt do tỷ lệ lưu hành cao và tỷ lệ tàn tật và tử vong cao hơn khi so sánh với nhóm tuổi trẻ hơn. Một loạt các nguyên nhân tiềm ẩn thường gây khó khăn trong việc xác định bất kỳ nguyên nhân cụ thể nào vì nó thường là đa yếu tố và được coi là hội chứng lão khoa. Chóng mặt có tác động đáng kể đến chi phí chăm sóc sức khỏe và tăng mạnh nguy cơ té ngã, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do tai nạn ở những người từ 65 tuổi trở lên. Thông thường, bệnh nhân có biểu hiện mơ hồ, không đặc hiệu. Thăm khám và chụp hình ảnh thường có độ nhạy hoặc độ đặc hiệu không tối ưu trong việc xác định nguyên nhân. Điều này kết hợp với các nguyên nhân đe dọa đến tính mạng có thể biểu hiện chóng mặt khiến nó trở thành than phiền ít được yêu thích nhất của nhiều bác sĩ.

Người lớn tuổi đã giảm thụ thể cảm giác trong các kênh bán nguyệt, tiểu nang của khoang tiền đình (saccule), nhận cảm của cơ quan đích, và võng mạc. Phản xạ tiền đình-thị giác cũng bị suy giảm theo độ tuổi, và sức khỏe tổng thể có thể bị ảnh hưởng bởi các bệnh thần kinh cơ và giảm sức khỏe tổng thể (overall deconditioning). Chóng mặt có thể xảy ra với bất kỳ sự không phù hợp nào giữa các giác quan này và thần kinh trung tâm của chúng. Ở bệnh nhân lớn tuổi, chóng mặt thường do thuốc và nhiều thuốc và dễ bị nặng lên bởi các bệnh lý tiềm ẩn khác.

Phần lớn các nguyên nhân gây chóng mặt cấp tính ở người lớn tuổi là lành tính và tự giới hạn. Các nguyên nhân ngoại biên bao gồm chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV), viêm dây thần kinh tiền đình, nhiễm trùng tai giữa và bệnh Meniere. Nguyên nhân hệ thống bao gồm suy giảm sức khỏe chung, tác dụng phụ của thuốc, bệnh tuyến giáp, nhiễm trùng đường tiết niệu và phổi, bất thường về điện giải, chóng mặt tư thế, kiểm soát huyết áp quá mức và hạ đường huyết. Hội chứng mạch vành cấp tính (ACS), đột quỵ, xuất huyết nội sọ (ICH), khối u và rối loạn nhịp tim là nguyên nhân đáng lo ngại nhất. Những chẩn đoán quan trọng này chiếm khoảng 4% đến 6% bệnh nhân có biểu hiện chóng mặt.

Điều quan trọng là phải có một bệnh sử tốt khi thảo luận chóng mặt, vì các triệu chứng liên quan, thời gian, các yếu tố giảm nhẹ và làm xấu hơn là cực kỳ quan trọng trong việc thu hẹp và gợi ý chẩn đoán. Tuy nhiên, hãy nhớ rằng, dù chúng tôi đã cố gắng hết sức, nhưng nhiều bệnh nhân không thể xác định chóng mặt (dizziness) của họ là lâng lâng đầu (light-headedness) hay chóng mặt (vertigo), đặc biệt là đối với người lớn tuổi. Tìm hiểu xem chóng mặt là mới hay cũ. Nó đã bắt đầu đột ngột và nghiêm trọng hay dần dần? Có từng đợt riêng rẽ, như với BPPV, hay các triệu chứng liên tục? Hỏi về vị trí đầu, ù tai và mất thính giác, vì chúng gợi ý ngoại biên. Dáng đi khó khăn và tê hoặc yếu khu trú nên được kiểm tra như một đột quỵ. Luôn luôn lấy được một danh sách thuốc hoàn chỉnh như thuốc chẹn bêta, chẹn kênh canxi, và lợi tiểu có thể gây ra tiền ngất và hạ huyết áp tư thế. Thuốc giãn cơ và hướng thần nổi tiếng vì gây ra sự mất cân bằng. Đừng quên rằng những bệnh nhân lớn tuổi cũng uống rượu. Tiền sử trước đây của bệnh tim mạch hoặc mạch máu não, tiểu đường, suy tim sung huyết, và bất thường van xác định bệnh nhân có nguy cơ cao hơn cho các nguyên nhân nghiêm trọng hơn.

Thăm khám là chìa khóa trong chóng mặt. Tìm các bất thường trong dấu hiệu sinh tồn và hạ huyết áp tư thế đứng. Hãy chắc chắn có thăm khám tai và thần kinh một cách toàn diện. Bạn phải đi bộ cùng bệnh nhân chóng mặt để đánh giá sự mất điều hòa, dáng đi rộng (wide-based gait) và dấu hiệu Romberg. Test lắc đầu mạnh (head impulse test), rung giật nhãn cầu, test lệch/nghiêng (HINTS) để phân biệt nguyên nhân ngoại biên với đột quỵ đã được chứng minh là có độ nhạy tốt ở bệnh nhân ED có nguy cơ cao. Bạn có thể tìm thấy video do tác giả cung cấp kèm theo hướng dẫn tại http://novel.utah.edu/Newman-Toker/collection.php. Ngoài ra, hãy xem xét thực hiện test Dix-Hallpike để đánh giá BPPV.

Đối với bệnh nhân không có chẩn đoán rõ ràng là trung ương hay ngoại biên sau khi có bệnh sử và khám lâm sàng, các xét nghiệm được chỉ định để kiểm tra các bất thường về điện giải, thiếu máu có triệu chứng, bệnh tuyến giáp, tổn thương thận cấp tính hoặc nhiễm độc rượu. Có một ngưỡng thấp cho các enzym tim ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc những bệnh nhân có ECG bất thường vì bệnh nhân lão khoa bị ACS có thể biểu hiện rất khó nhận thấy.

CT đầu thường có lợi ích thấp, ngoài mối lo ngại về khối u hoặc xuất huyết nội sọ, và có thể bỏ sót nguyên nhân đáng quan tâm nhất là đột quỵ cấp. MRI nên được cân nhắc mạnh đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao có dấu thần kinh khu trú hoặc lo ngại về test HINTS. Hãy nhớ rằng MRI có thể bỏ lỡ đột quỵ sớm.

Điều trị chóng mặt tập trung vào nguyên nhân, đây có thể là một thách thức khi bạn không thể thu hẹp nó khi kết thúc thăm khám tại ED. Khi bạn đủ may mắn tìm được nguyên nhân, nên điều trị theo nguyên nhân. Nghiệm pháp Epley được sử dụng cho BPPV. Điều trị bệnh Meniere và viêm dây thần kinh tiền đình ở những bệnh nhân trẻ tuổi thường bao gồm thuốc benzodiazepin hoặc thuốc kháng cholinergic. Đây có thể gây ra một loạt các tác dụng phụ, bao gồm té ngã và mê sảng, và không có bằng chứng mạnh mẽ về hiệu quả. Phục hồi lại tiền đình có thể là cách an toàn hơn.

Bệnh nhân lớn tuổi chóng mặt với các triệu chứng cải thiện và có nguyên nhân có thể điều trị hoặc có nguy cơ thấp có thể cho xuất viện. Sắp xếp theo dõi một thời gian và đảm bảo có hỗ trợ tại nhà. Một đánh giá an toàn sức khỏe tại nhà có thể được xem xét cho những người đã ngã hoặc có nguy cơ bị té ngã cao.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Chóng mặt ở người lớn tuổi thường mơ hồ và đa yếu tố và ngày càng được công nhận như một hội chứng lão khoa.
• Một bệnh sử hoàn chỉnh và thăm khám toàn diện sẽ xác định bệnh nhân có nguy cơ cao. Các chẩn đoán đáng lo ngại nhất là ACS, đột quỵ, ICH và nhiễm trùng.
• CT thường có lợi ích thấp ngoài ICH, xem xét MRI để đánh giá đột quỵ.
• Cân nhắc rủi ro và lợi ích trước khi kê đơn meclizine hoặc benzos cho chóng mặt ngoại biên.