YHOVN 2 năm trước

điều trị qúa tải dịch, phủ phổi, sốc tim và suy tim mất bù do rối loạn chức năng tâm thu

Đánh giá huyết áp, nhịp tim, bổ sung oxy, trạng thái tinh thần, tiếng tim phổi. sốc điện với VT or AF đáp ứng thất nhanh; chống thiếu máu cục bộ (chụp mạch vành), thuốc hạ áp hoặc co cơ tim nếu có chỉ định
Theo dõi huyết động liên tục đặc biệt với bệnh nhân không đánpg ứvới điều trị ban đầu
Xử trí suy tim mạn còn bù có rối loạn chức năng tâm thu nên cho uống thuốc giãn mạch (Table 3.4), β-blockade (Table 3.5), và cải thiện triệu chứng bằng lợi tiểu. ngoài ra bệnh nhân suy tim vừa hoặc nặng dùng kháng aldosterone (spironolactone [25–50 mg q24h với NYHA Class III–IV] or eplerenone [25–50 mg với suy tim sau nmct]) và digoxin (điều chỉnh theo nồng độ trong máu 0.5–0.9 ng/ml) có thể có lợi. liệu pháp tái đồng bộ tim cân nhắc ở bệnh nhân NYHA Class III–IV có triệu chứng và LVEF ≤35%, QRS ≥0.12 s, và kích thước LV cuối tâm trương ≥30 mm (chỉ số chiều cao). cấy máu khử rung tim cân nhắc với bệnh nhân suy tim nặng theo guidelines

Thuốc

Liều

Chú ý

3.3.1 điều trị phù phổi hoặc quá tải dịch

• Nếu bệnh nhân không tụt huyết áp, nâng đầu cao góc 60–90◦. nếu có tụt huyết áp xử trí theo bảng Table 3.8.

• Với bệnh nhân thiếu oxy máu, cân nhắc NIV bằng CPAP

• Với phù phổi kèm cơn THA xem bảng Table 3.11. nếu có lóc tách động mạch chủ nên dùng chẹn beta trước khi dùng thuốc hạ áp khác

• Với bệnh nhân suy tim mất bù, mục tiêu PCWP <18 và tốt nhất ≤15 mm Hg trong khi tránh tụt áp hệ thống và giảm tưới máu cơ quan

Oxygen

Khởi đầu 4 L/min qua canul mũi

or 28% qua mask (duy

trì SaO2 > 90%)

SaO2 nên duy trì trên 90% tốt nhất trên 95%

Morphine

sulfate

Ban đầu 2–4 mg IV sau đó

tăng thêm 2–8 mg IV q5–15min nếu còn đau và lo lắng

(tránh dùng nếu tụt huyết áp)

giảm trương lực giao cảm; giảm tiền tải giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim

Nitroglycerin

IV: 20 μg/min sau khi bắt đầu có hiệu quả (đỡ đau và/hoặc HA giảm 10-20%, nếu không có tụt

huyết áp) dạng bôi: 1–2 inches gel 2% q6h

Tăng dung tích tĩnh mạch;

giảm tiền tải (ưu thế) và hậu tải, và giảm nhu cầu O2 cơ tim; phản xạ nhịp nhanh có lợi với bệnh nhân thiếu máu cục bộ do giãn vành trực tiếp, gây đau đầu và chống chỉ định nhồi

máu thất phải or bệnh nhân dùng sildenafil or thuốc ức chế PDE 5

Lợi tiểu

• Giảm thể tích tuần hoàn; cải thiện bão hòa oxy, mục tiêu cải thiện triệu chứng mà khôn g tụt huyết áp hay tăng ure huyết

• Bắt đầu với lợi tiểu quai iv với bệnh nhân phù phổi hoặc phù toàn thân

• Nếu GFR <30 cc/min sau liều ban đầu có thể tăng liều gấp đôi

• Đáp ứng kém với thuốc uống, có thể phối hợp lợi tiểu khác như metolazone or

hydrochlorothiazide or chlorothiazide.

• Bệnh nhân kháng lợi tiểu cân nhắc lọc máu

Lợi tiểu—quai Henle

• Lợi tiểu đầu tiên nên dùng tĩnh mạch với bệnh nhân phù phổi hay phù toàn thân

• Độc tính lên tai thường gặp với bệnh nhân dùng liều cao và tăng nồng độ trong máu

• Furosemide 40 mg ≈ torsemide 10–20 mg ≈ bumetanide 1 mg.

Bumetanide

IV:khởi đầu bolus: 0.5–1.0 mg

liều: 0.5–6 mg tới khi có hiệu quả

q2–3 prn truyền: 1 mg tải sau đó 0.5–2mg/h

Uống: khởi đầu: 0.5–1.0 mg

liều: 0.5–10 mg q24h, 12h, 8h,

prn liều tối đa hàng ngày: 10 mg

Uống thời gian có tác dụng

4–6 h; IV ≈4 h liều duy trì

nên giữ liên tục

i.e., QOD or mỗi 3–4 d xen kẽ với khoảng 1–2-d ngày không dùng

Furosemide

IV: khởi đầu bolus: 20–40 mg

liều: 20–250 mg tới khi có hiệu quả q1–2 prn

Truyền: 40–80 mg tải sau đó

5–20 mg/h

Uống: khởi đầu: 20–40 mg

liều: 20–600 mg ÷ q12h, 8h, 6h, prn liều tối đa: 600 mg

Uống tác dụng trong

6–8 h; IV ≈2 h

IV boluses thường tăng gấp đôi tới khi có hiệu quả mong muốn hoặc đã dùng liều tối đa (250–400 mg)

Torsemide

IV:khởi đầu bolus: 10–20 mg liều:

10–200 mg q24h tới khi có hiệu

quả

Truyền: 20 mg tải sau đó 3–15 mg/h

Uống: khởi đầu: 10–20 mg q24h liều:10–200 mg q24h liều tối đa

hàng ngày: 200 mg

Uống hay tiêm iv thời gian tác dụng đều ≈12 h

có thể nâng liều gấp đôi tới khi có hiệu quả hoặc tới liều tối đa (200 mg)

IV dose = PO dose

Lợi tiểu—Thiazide (ống lượn xa)

• Hiệu quả trên ống lượn xa ngăn tái hấp thu điện giải

• Kết hợp với lợi tiểu khác điều trị phù phổi hoặc phù toàn thân . có thể kèm lợi tiểu quai

Chlorothiazide

IV or oral:

khởi đầu: 250 mg q24h or q12h

liều: 250–1,000 mg q24h, 12h

liều tối đa: 1,000 mg

uống hay tiêm đều tác dụng trong 6–12 h

Hydrochlorothiazide

khởi đầu: PO 25 mg q24h or q12h liều: PO 25–100 mg q24h, 12 h liều tối đa: 200 mg

thời gian tác dụng 6–12 h

Metolazone

khởi đầu: PO 2.5 mg q24h liều

PO 2.5–20 mg q24h liều tối

đa: 20 mg/d

(nếu kèm lợi tiểu quai nên dùng

2.5–10 mg 60 min trước khi

cho lợi tiểu quai)

thời gian tác dụng 12–24h

Lợi tiểu—giữ kali (kháng Aldosterone)

• Kết hợp lợi tiểu khác điều trị phù phổi hoặc phù toàn thân . có thể dùng với lợi tiểu quai ở bệnh nhân hạ kali kháng trị

• Tốt với suy tim mạn có rối loạn chức năng tâm thu

• Kết hợp ACEi có thể gây tăng kali. nguy cơ tăng nếu Cr>1.6 mg/dl. nếu K nền ≥5.0 mg/dl nên tránh dùng kháng aldosterone

Eplerenone

khởi đâu: PO 25 mg q24h

liều: PO 25–100 mg q24h

liều tối đa: 100 mg

liều tối đa với suy tim mạn: 50mg

suy tim sau MI, khởi đầu dùng 25 mg q24h, tăng tới 50 mg q24h trong 4 tuần nếu dung nạp tốt (EPHESUS).

kháng aldosterone

ức chế mineralocorticoid

nhưng không ức chế

glucocorticoid, androgen,

or progesterone receptors

Spironolactone

khởi đầu: PO 12.5–25 mg q24h

liều: PO 12.5–200 mg

q24h, 12h liều tối đa: 200 mg, với suy tim mạn liều tối đa

: 50 mg

thời gian tác dụng 48–72 h với suy tim nặng, 25–50 mg q24h nếu kèm ACE-I và lợi tiểu quai làm giảm

nguy cơ tử vong tại viện

(RALES).

Lợi tiểu—ống lượn gần

Acetazolamide

IV or oral:

khởi đầu: 5 mg/kg (250–375 mg)

liều: 250–500 mg ÷q24h, 12h

(duy trì liều này dùng cách mỗi 2 hoặc 3 ngày)

uống thời gian tác dụng

6–12 h; IV ≈ 4–5 h

ức chế Carbonic anhydrase gây b icarbonat niệu. kết hợp lợi tiểu khác

như lợi tiểu quai trong

điều trị kiềm chuyển hóa

3.3.2 Điều trị giảm tưới máu (chỉ số tim CI thấp do rối loạn chức năng tâm thu và hậu tải cao bất thương [tăng SVR])

• Với bệnh nhân không đáp ứng điều trị thuốc cần đặt bóng đối xung động mạ(cchh ốcnhgủ chỉ định với thiểu năng động mạch chủ nặng, phình động mạch chủô,i vhóa nặng động mạch chủ chậu hoặc bệnh động mạch ngoại biên).

• Bệnh nhân suy tim mục tiêu SVR ≤1,200 trong khi phải tránh triệu chứng tụt huyết áp và giảm tưới máu cơ quan

• Bệnh nhân suy tim kháng trị nên cân nhắc ghép tim hoặc thiết bị hỗ trợ đầu ra thất trái

Thuốc tăng co cơ (co cơ và giảm hậu tải)

• Với suy tim mạn, dùng định kỳ (i.e., 48–72 h mỗi tuần) hoặc truyền liên tục làm giảm triệu chứng nhưng không cải thiện tỷ lệ tử vong, tác động xấu nếu sống sót

Dobutamine

khởi đầu: 2.5 μg/kg/min IV

liều: 2.5–20 μg/kg/min IV

tới khi có hiệu quả thường dùng: (với HF) 2.5–7.5 μg/kg/min cai thuốc từ từ (i.e.,

1 μg/kg/min q1h hoặc chậm hơn)

tổng hợp catecholamine với 3 tác động β-1 adrenergic; 3+ co cơ; 2+ điều nhịp; 1+ giãn mạch

Iở bệnh nhân suy tim/ CAD or tăng áp động mạch phổi, cân nhắc

dùng NTG với bệnh nhân suy tim, nếu giảm tưới máu tăng SVR kéo dài sau đó thêm nitroprusside or milrinone có thể gây loạn nhịp nặng hơn

Milrinone

liều tải: 25–50 μg/kg IV trong 10

min (1 số không ủng hổ liều tải)

sau đó 0.25 or 0.375 μg/kg/min IV

liều: 0.25 or 0.375 or 0.5 or

0.75 μg/kg/min IV cai thuốc: giảm liều (i.e., giảm

liều mỗi q2–3h or chậm hơn.

bán thải ≈2.3h)

ức chế Phosphodiesterase

2+ co cơ; 1+ điều nhịp;

3+ giãn mạch

với suy tim kháng trị, kết hợp dobutamine có thể làm nặng loạn nhịp hơn

Giãn Mạch

Hydralazine

IV: 5–40 mg q2–4h

ưu thế trong giảm hậu tải

thường kết hợp nitrates để

đạt hiệu quả lên cả động và tĩnh mạch

Có thể gây hội chứng giống lupus khi uống liều cho suy tim see Table 3.4

Nesiritide

tải: 2 μg/kg IV bolus trong 60 s

sau đó

khởi đầu: 0.01 μg/kg/min IV

liều: 0.01–0.03 μg/kg/min IV

chuẩn: tăng mỗi 0.005μg/kg/min (sau bolus 1 μg/kg IV) mỗi 3 h tới tổng liều 0.03 μg/kg/min IV (không nên quá >48 h)

kết hợp B-type

natriuretic peptide; natriuretic và giãn mạch (động và tĩnh mạch)

hạn chế dùng với suy tim mất bù có khó thở khi nghỉ và hạn chế

hoạt động (VMAC trial); thiếu bằng chứng khuyến cáo dùng như thuốc thay thế lợi tiểu không dùng như thuốc đầu tay trong điều trị sốc tim hoặc bệnh nhân huyết áp tâm thu dưới <90 mm Hg

có thể tăng liều phụ thuộc theo chức năng thận

Nitroglycerin

IV: 0.25–4 μg/kg/min

(20–300 μg/min)

tốt khi dùng với dobutamine ở HF

kèm CAD hoặc tăng áp

động mạch phổi thứ

phát tốt với bệnh nhân thiếu máu cục bộ do giãn vành trực tiếp tăng dung tích tĩnh mạch giảm tiền tải (ưu thế) và hậu tải

gây đau đầu, chống chỉ định với nhồi máu thất phải, với bệnh nhân dùng sildenafil và ức chế

PDE 5 liều của isosorbide dinitrate trong CAD xem Table 3.1 và suy tim xem Table 3.4

Nitroprusside

khởi đầu: 0.2 μg/kg/min IV (10–15μg/min)

thường dùng: 1–4 μg/kg/min IV tới khi có hiệu quả tăng

0.2–0.5 μg/kg/min IV

q10–30min or chậm hơn

Max: 10 μg/kg/min IV

cai: giảm liều từ từ tránh phản xạ tăng huyết áp và giảm cung lượng tim

có tác dụng <1 min; thời gian tác dụng 1–10 min; giảm tiền tải và hậu tải

(giãn động và tĩnh mạch); rất hiệu quả trong giảm sung huyết phổi và tăng chỉ số tim CI nên theo dõi nồng độ Methemoglobin

thận trọng ngộ độc thiocyanate

(lú lẫn, nôn, yếu cơ, toan chuyển hóa tăng anion gap, co giật), đặc biệt ở bệnh nhân suy thận. theo

dõi nồng độ thiocyanate nếu truyền >48 h dung dịch có màu sáng nhẹ

ACE-I, angiotensin converting enzyme-inhibitor; BP, blood pressure; CAD, coronary artery disease; CI, cardiac index; CPAP, continuous positive airway pressure; EPHESUS, Eplerenone Post MI Heart Failure Efficacy and Survival Study; GFR, glomerular filtration rate; HF, heart failure; HTN, hypertension; LVEF, left ventricle ejection fraction; MI, myocardial infarction; NTG, nitroglycerin; NYHA, New York Heart Association; O2, oxygen; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; PDE, phosphodiesterase; PO, by mouth; RALES, Randomized Aldactone Evaluation Study; RHC, right heart catheterization; RV, right ventricle; SaO2, arterial oxygen saturation; SVR, systemic vascular resistance; VMAC, Vasodilation in the Management of Acute

Congestive HF

3 lượt xem | 0 bình luận