Điều trị an toàn tắc mạch phổi với rivaroxaban

Tổng quan:

Chỉ số đánh giá mức độ nặng của tắc mạch phổi – PE (sPESI) là một trong những công cụ dùng đánh giá trường hợp tắc mạch phổi cấp (PE). Hội Tim mạch Châu Âu đề nghị dùng thang điểm sPESI để phân loại nguy cơ ở bệnh nhân PE nặng có nguy cơ thấp (sPESI = 0) và nguy cơ không thấp (sPESI≥1) để hướng dẫn chẩn đoán và điều trị (Konstantinides 2014). Phân tích dữ liệu cho thấy với bệnh nhân PE nguy cơ thấp có thể điều trị an toàn hiệu quả và tiết kiệm chi phí  (Aujesky 2011, Zondag 2013, Kahler 2015).

Trong thực hành điều trị ở Mỹ trong xử trí PE cấp tính thập kỷ vừa qua là dùng thuốc không qua đường uống (ví dụ enoxaparin, fondaparinux) phối hợp thuốc kháng vitamin K (VKA) (ví dụ warfarin). Tuy nhiên, có sự thay đổi trong những năm gần đây. Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) đã chứng minh hiệu quả điều trị PE ban đầu và lâu dài so với điều trị chuẩn trong các nghiên cứu khác nhau (EINSTEIN-PE 2012, RE-COVER 2014, AMPLIFY 2013, Hosukai-VTE 2013). Nghiên cứu EINSTEIN-PE cho thấy rivaroxaban không kém enoxaparin / VKA trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát (VTE) mà không làm tăng nguy cơ chảy máu. Rivaroxaban và các DOAC khác được chấp thuận điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở Châu Âu, nhưng việc sử dụng tại Hoa Kỳ DOACs để điều trị PE rất hạn chế.

Bài báo:

Fermann GJ et al. Treatment of Pulmonary Embolism With Rivaroxaban: Outcomes by Simplified Pulmonary Embolism Severity Index Score from a Post Hoc Analysis of the EINSTEIN-PE Study. Acad Emerg Med 2015;22(3):299-307. PMID: 25716463
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25716463

Đặt vấn đề:

Tính an toàn và hiệu quả của rivaroxaban ở những bệnh nhân đánh giá theo thang điểm sPESI so với điều trị chuẩn bằng enoxaparin / VKA?

Thiết kế nghiên cứu:

Phân tích số liệu thu được ban đầu từ nghiên cứu EINSTEIN-PE – nghiên cứu giai đoạn III, ngẫu nhiên so sánh rivaroxaban với enoxaparin / VKA trong thời gian 3, 6, hoặc 12 tháng trong điều trị triệu chứng PE cấp tính.

Can thiệp: Rivaroxaban 15 mg ngày 2 lần x 3 tuần và 20 mg mỗi ngày một lần

Nhóm chứng: Enoxaparin / VKA (INR 2,0-3,0)

Phân tích:

Điểm sPESI được đánh giá cho 4.831 trong số 4.832 bệnh nhân từ nghiên cứu EINSTEIN-PE ban đầu. Điểm HESTIA không dùng vì nó gồm các yếu tố xã hội  không có sẵn từ dữ liệu. Điểm sPESI và HESTIA là công cụ giúp các bác sĩ lâm sàng tiên lượng gần tình trạng ở bệnh nhân PE

Kết quả:

kết quả xấu khi có VTE, PE, tử vong do mọi nguyên nhân sau 7, 14, 30, và 90 ngày. Chảy máu chủ yếu được định nghĩa là giảm hemoglobin >2.0g / dL, nhu cầu truyền máu ≥ 2 đơn vị hồng cầu, xuất huyết nội sọ hoặc chảy máu sau phúc mạc.

Kết quả chính:

Phân phối điểm sPESI:

sPESI = 0 2.589 (53.6%)

sPESI = 1 1,775 (36,7%)

sPESI≥ 2 (2 hoặc 3) 467 (9,7%)

Điểm mạnh:

Phân tích này cho thấy có thể áp dụng hiệu quả điểm sPESI hỗ trợ tính hợp lệ của nghiên cứu EINSTEIN-PE

Hạn chế:

Dữ liệu không được điều chỉnh, mỗi phân nhóm có số lượng bệnh nhân nhỏ và biến chứng thấp. Điều này đặt câu hỏi về ý nghĩa thống kê với lâm sàng

Kết luận của tác giả:

“kết quả nghiên cứu này ủng hộ phân tầng nguy cơ với điểm sPESI tối giản để xác định bệnh nhân PE có nguy cơ thấp.”

Trong nghiên cứu này, sPESI điểm càng cao thì tiên lượng càng xấu. Hơn nữa, khi đã phân tầng theo sPESI, với bệnh nhân PE nguy cơ thấp điều trị bằng rivaroxaban an toàn và hiệu quả tương tự các liệu pháp chuẩn khác.

DOACs là cách điều trị đơn giản, hiệu quả, an toàn và giảm chi phí cho bệnh nhân có triệu chứng PE cấp tính. SPESI có thể giúp xác định nguy cơ thấp ở bệnh nhân PE để cho điều trị ngoại trú. Nhưng liệu bệnh nhân PE nguy cơ thấp có an toàn khi dùng DOAC trong ED sau đó cho ra viện điều trị ngoại trú? Hướng điều trị này được hỗ trợ bởi 1 số nghiên cứu ở Hoa Kỳ (Beam 2015).

Dĩ nhiên, cần thêm bằng chứng trước khi chấp thuận rộng rãi hơn. Nghiên cứu MERCURY-PE được công bố vào 11/2016 để khám phá chính câu hỏi này. Đây sẽ là một nghiên cứu đa trung tâm và triển vọng về tính an toàn và hiệu quả của việc điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân PE có nguy cơ thấp trong ED với rivaroxaban sau khi áp dụng điểm số phân chia nguy cơ HESTIA.

Chúng tôi khuyên bạn nên để ý đến sự thay đổi mô hình này trong điều trị ngoại trú với những bệnh nhân có nguy cơ thấp sử dụng DOAC trong vài năm tới.

References:

Agnelli G et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. NEJM 2013; 369(9): 799-808.  PMID: 23808982.

Aujesky D et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011; 378(9785): 41-48. PMID: 21703676

Beam DM et al. Immediate Discharge and Home Treatment With Rivaroxaban of Low‐risk Venous Thromboembolism Diagnosed in Two US Emergency Departments: A One‐year Preplanned Analysis. Acad Emerg Med 2015; 22(7): 788-795. PMID: 26113241.

EINSTEIN-PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. NEJM 2012; 366(14): 1287-97. PMID: 22449293

Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. NEJM 2013; 369(15): 1406-1415.  PMID: 23991658.

Kahler ZP et al. Cost of treating venous thromboembolism with heparin and warfarin versus home treatment with rivaroxaban. Acad Emerg Med 2015; 22(7): 796-802.  PMID: 26111453.

Konstantinides SV et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 35(43): 3033-69. PMID 25173341

Schulman S et al. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation 2014; 129(7): 764 –772.  PMID: 24344086.

Singer AJ et al. Multicenter trial of rivaroxaban for early discharge of pulmonary embolism from the emergency department (MERCURY PE): rationale and design. Acad Emerg Med 2016; 23(11): 1280-1286. PMID: 27537530

Zondag W et al. Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Resp J 42.1 (2013): 134-144.  PMID: 23100493