Đã Lên Rồi Thì Sẽ Xuống

J ESSICA  LANGE O STERMAN,  MS, MD

Cương cứng kéo dài (Priapism) là một tình trạng dương vật cương cứng, đau, kéo dài trên 4 giờ, mà không có bất kỳ sự kích thích tình dục nào hoặc kéo dài mãi sau khi đã ngừng kích thích tình dục. Đây là một bệnh hiếm nhưng là một bệnh lý nguy hiểm có thể gây rối loạn chứng năng cương cứng vĩnh viễn cho bệnh nhân và nên được cân nhắc như là một cấp cứu niệu khoa. 

Có lẽ sai lầm lớn nhất trong cách quản lý cương cứng kéo dài là thất bại của bác sĩ trong việc xác định bệnh nguyên của cương cứng kéo dài. Có hai type chính, thiếu máu và không thiếu máu, và điều trị là rất khác nhau. Do đó, người làm lâm sàng cần phải xác định được type để thuận lợi cho công tác điều trị. Cương cứng thiếu máu (hoặc lưu lượng thấp = low flow) là phổ biến hơn nhiều và là một cấp cứu niệu khoa cần được điều trị khẩn để tránh các tổn thương cấu trúc vĩnh viễn cho dương vật và rối loạn chức năng cương cứng vĩnh viễn. Trong cương cứng thiếu máu, có sự tích tụ máu tĩnh mạch trong thể hang (corpora), điều này sẽ dẫn đến ứ huyết tĩnh mạch, đau, thiếu máu, và cuối cùng là xơ hóa. Type này thực chất là một hội chứng chèn ép khoang dương vật, và nếu nó kéo dài trên 24 giờ, lên đến 90% sẽ có rối loạn chức năng dương vật sau đó. Thể thiếu máu thường được gây ra nhất bởi thuốc, nhưng cũng có thể liên quan đến các bệnh lý nền như bệnh hồng cầu liềm, hội chứng tăng đặc máu (hyperviscosity syndrome) hoặc các bệnh lý ác tính. Cương cứng không thiếu máu là thể hiếm gặp hơn và gây ra bởi bất thường dòng chảy động mạch vào thể hang. Thể này thường đi kèm với chấn thương và đặc trưng bởi đặc tính không đau hoặc ít đau hơn thể thiếu máu. Chích máu và phân tích khí máu thể hang là phương pháp đáng tin cậy để xác định thể cương cứng và có thể tiến hành nếu có bất kỳ câu hỏi lâm sàng nào về thể cương cứng được đặt ra. Nếu thiếu máu, máu thể hang sẽ thiếu O2 (hypoxic), tăng CO2, và nhiễm toan (thường thì PO2 < 30 mm Hg, PCO2 > 60 mm Hg, pH < 7.25). Trong thể không thiếu máu, khí máu thể hang sẽ thể hiện một kết quả khí máu động mạch bình thường. Việc điều trị nên được bắt đầu ngay sau khi xác định type cương cứng. 

Sau khi xác định được type, một lỗi dễ mắc phải khác là thất bại trong việc đánh giá bệnh nguyên nền khi mà không có nguyên nhân rõ ràng nào. Trong trường hợp thể thiếu máu mà không có tiền sử về việc sử dụng các loại thuốc thuốc hoặc chất gây nghiện, một quy trình thăm khám kỹ cần được tiến hành để loại trừ những bệnh lý liên quan. Thể thiếu máu có thể biểu hiện triệu chứng của một tình trạng ác tính mới xuất hiện như u lympho hoặc có liên quan đến hội chứng tăng đặc máu từ các bệnh lý ác tính khác. ​Tương tự như vậy, ở trẻ em, cương cứng kéo dài có thể là biểu hiện ban đầu của bệnh hồng cầu liềm . Trong những trường hợp như vậy, các xét nghiệm phòng lab như công thức máu toàn phần hoặc điện di hemoglobin (hemoglobin electrophoresis) có thể có ích trong việc xác định các bệnh lý nền hoặc nguyên nhân. 

Cuối cùng, điều trị cấp cứu và thành công cho tình trạng cương cứng thiếu máu là mấu chốt trong việc phục hồi chức năng cương cứng và tránh các biến chứng nặng nề khác. Điều trị hàng đầu thể thiếu máu tập trung vào ​thủ thuật chích máu (aspiration) tĩnh mạch thể hang cũng như dùng nhỏ giọt đồng vận alpha, như phenylephrine, vào thể hang. Chìa khóa để điều trị thành công là gây tê chuẩn để tạo điều kiện cho việc dẫn lưu máu khỏi thể hang và làm giảm cương cứng (detumescence), đừng mắc sai lầm gây tê không đủ cho bệnh nhân!!.

Hiệu quả gây tê đạt được thông qua phong bế thần kinh mu dương vật (dorsal penile block) hoặc phong bế thân dương vật cục bộ. Phong bế thần kinh mu dương vật nhắm vào dây thần kinh mu dương vật trái và phải, chúng chạy ở hướng 2h và 10h tại gốc dương vật. Sau khi sát khuẩn, bác sĩ nên bắt đầu bằng việc gây tê da tại vị trí 2h và 10h với lidocain (tiêm thành một chỗ gồ nông trên da) mà không có epinephrine (mặc dù có những tranh cãi tồn tại về việc sử dụng epinephrine trong phong bế dương vật). Sau đó, mũi kim nên được chọc vào khoảng 0,5 cm trong da hoặc cho đến khi mũi kim vào được cân Buck (Buck fascia) tại vị trí 2h và 10h. Sau khi rút máu để đảm bảo kim không đi vào mạch máu, ~2 mL lidocaine được tiêm nhỏ giọt tại mỗi vị trí. Phong bế thần kinh hoàn toàn sẽ tạo điều kiện tuyệt vời để rút máu và dùng thuốc nhỏ giọt để giảm cương cứng và phục hồi chức năng dương vật bình thường. 

Điều trị thể cương cứng không thiếu máu khác hoàn toàn. Vì thể này đi kèm với lưu lượng dòng máu giàu oxy đẩy đủ, vậy nên không có chỉ định rút máu từ thể hang hoặc dùng co mạch. Thể này thường không cần phải đi đến khoa cấp cứu, vì kết cục sẽ không xấu dần đi theo thời gian. Nó sẽ có thể cải thiện một cách tự phát; do vậy, nó có thể được điều trị bằng cách theo dõi một thời gian sau khi hội chẩn khẩn với khoa tiết niệu. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Đầu tiên cần xác định type cương cứng.
• 2. Tìm kiếm nguyên nhân nền có thể giúp định hướng điều trị và can thiệp khẩn.
• 3. Gây tê đủ với thủ thuật phong bế thần kinh mu dương vật sẽ tạo điều kiện cho việc chích rút máu và giúp phục hồi chức năng dương vật.