Chỉ Định Mở Ngực Tại Ed

SANJAY BHATT, MD, MS, MMM

Rất ít tình huống kịch tính, nhạy cảm về thời gian và cần thiết để cứu sống bệnh nhân như những tình huống yêu cầu mở ngực cấp cứu. Quyết định phải được thực hiện một cách nhanh chóng và không do dự ở bệnh nhân được lựa chọn.

LỢI ÍCH CỦA MỞ NGỰC

Mở ngực cho phép hình dung các thương tổn có thể đảo ngược và tiếp cận trực tiếp để tiến hành can thiệp. Kiểm soát xuất huyết trong các cấu trúc tim phổi có thể đạt được, giảm chèn ép tim, kẹp động mạch chủ sẽ chuyển máu đến tim và cải thiện tưới máu vành, xoa bóp tim trong lồng ngực và khử rung.

Tỷ lệ sống sót dao động từ 2,5% đến 27,5% trong dữ liệu hạn chế hiện có. Tuy nhiên, có nhiều tranh cãi liên quan đến chỉ định mở ngực cấp cứu tại ED với chi phí cao, tỷ lệ sống thấp, tỷ lệ phục hồi thần kinh thấp và nguy cơ cao đối với các bác sĩ.1

Theo giả định rằng phòng mổ và các bác sĩ phẫu thuật có thể sẵn sàng một cách nhanh chóng, các hướng dẫn để thực hiện mở ngực cấp cứu được tóm tắt trong Bảng 259.1. Hầu hết các hướng dẫn khuyến cáo nên mở ngực sau khi mất các dấu hiệu sinh tồn, mặc dù một số người ủng hộ thực hiện thủ thuật ở những bệnh nhân mất kiệt máu không đáp ứng với liệu pháp bù dịch ban đầu.

Mở ngực hiếm khi thành công sau chấn thương đụng dập – những chỉ định có thể bao gồm mất kiệt máu từ vỡ tim hoặc động mạch chủ. Chỉ định cho chấn thương xuyên tiếp tục gây tranh cãi nhưng thường tập trung vào thời gian mất hoạt động tim và dấu hiệu sinh tồn.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC CẤP CỨU

Chống chỉ định bao gồm mất hoạt động tim trong chấn thương xuyên 15 phút trước khi đến ED, mất hoạt động tim trong chấn thương đụng dập 10 phút trước khi đến ED, tổn thương đầu hoặc nhiều hệ thống nghiêm trọng và bệnh viện thiếu nguồn lực (nhân viên hoặc thiết bị) để thực hiện các thủ thuật và can thiệp phẫu thuật lúc tái lập tuần hoàn.2

Khả năng sống sót bên ngoài các chỉ định chi tiết trong Bảng 259.1 là rất thấp. Cuối cùng, quyết định thực hiện thủ thuật mở ngực tại ED được thực hiện trên cơ sở từng trường hợp cụ thể.3 Nếu hoạt động tim ổn định trở lại sau khi mở ngực, bệnh nhân cần được chuyển ngay đến phòng phẫu thuật để can thiệp dứt khoát. Thông thường, điều trị đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành bao gồm bác sĩ ngoại chấn thương, ngoại lồng ngực mạch máu, cũng như nhân viên hỗ trợ được đào tạo.

BIẾN CHỨNG CỦA MỞ NGỰC TẠI ED

Các biến chứng bao gồm tổn thương dây thần kinh hoành (chạy dọc theo mặt bên của màng ngoài tim), giảm tưới máu thần kinh dẫn đến tổn thương não do thiếu oxy, tổn thương thực quản và thiếu máu cục bộ cơ quan ngoại biên do giảm tưới máu gây ra bởi kẹp động mạch chủ.

Kết cục thần kinh bình thường ở phần lớn bệnh nhân sống sót sau thủ thuật mở ngực tại ED.4 Mặc dù các chỉ định bị hạn chế, nhưng vẫn có khả năng sống sót với kết quả tuyệt vời. Lựa chọn bệnh nhân là cực kỳ quan trọng để đạt được kết quả tối ưu và sử dụng tốt nhất các nguồn lực.

KEY POINTS 

• Thủ thuật mở ngực tại ED cho phép tiếp cận trực tiếp các cơ quan quan trọng của ngực và có thể là một can thiệp cứu mạng.
• Quyết định thực hiện mở ngực cấp cứu được thực hiện tuỳ theo từng trường hợp cụ thể, và cả rủi ro và lợi ích phải được cân nhắc.
• Trong chấn thương xuyên, thủ thuật mở ngực tại ED có thể được xem xét ở những bệnh nhân mất hoạt động tim tại viện hoặc < 15 phút trước khi đến ED và SBP < 70 bất chấp hồi sức tích cực.
• Trong chấn thương đụng dập, thủ thuật mở ngực tại ED có thể được xem xét ở những bệnh nhân mất hoạt động tim tại viện hoặc < 10 phút trước khi đến ED, SBP < 70 bất chấp hồi sức tích cực và máu ra hơn > 1.500 mL ngay sau khi đặt dẫn lưu.