Không Phải Tất Cả Đau Thượng Vị Đều Lành Tính

ALESSANDRA CONFORTO, MD

Mặc dù tỷ lệ bệnh loét dạ dày (PUD) đã giảm nhiều, nhưng ước tính cho thấy 1 / 10 người tại Hoa Kỳ bị mắc PUD. Nhiễm  Helicobacter pylori và các thuốc như thuốc kháng viêm non-steroid (NSAIDs), aspirin, và các steroid là nguyên nhân phổi biến nhất dù stress cấp (nằm viện, thở máy, và bỏng) và hút thuốc cũng góp phần gây ra. Khoảng 25% bệnh nhân PUD sẽ có các biến chứng. 

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

PUD là nguyên nhân hay gặp nhất của xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB). Mặc dù phần lớn các xuất huyết tiêu hóa trên (85%) là tự cầm, nhưng xuất huyết kiệt máu có thể xảy ra và tỷ lệ tử vong cao (5% tới 14%). Các triệu chứng chính gồm nôn máu, tiêu phân đen. Ngất, mê sảng, và yếu toàn thân có thể gặp trong UGIB.

Các dấu hiệu của sốc và dấu hiệu sinh tồn bất thường phải xử trí ngay lập tức và theo dõi sát chỉ số Hb: giá trị Hb ban đầu bình thường không loại trừ xuất huyết đáng kể. Tình trạng mất máu cần xử trí bằng truyền nhanh hồng cầu  (RBCs), tiểu cầu, và huyết tương tươi đông lạnh (FFP) với tỷ lệ 1:1:1. Đặt nội khí quản sớm để bảo vệ đường thở. Đánh giá xét nghiệm bao gồm tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu. PT/INR, lactate…

Trong trường hợp không có xuất huyết kiệt máu, khuyến cáo ngưỡng truyền máu là Hb ≤7 mg/dL và ngưỡng cao hơn có thể chỉ định ở những bệnh nhân mắc đồng thời bệnh tim phổi. Truyền tiểu cầu được chỉ định khi tiểu cầu <50,000/mL (hoặc <100,000/mL nếu nghi ngờ rối loạn chức năng tiểu cầu). Tăng nhẹ đến trung bình chỉ số INR (<1.5) không cần điều chỉnh. Và nội soi không nên trì hoãn để điều chỉnh mức INR <2.5.

Đặt sonde dạ dày (NGT) đã không chứng minh giúp cải thiện tình trạng, và việc sử dụng thường quy không còn được khuyến cáo trong các hướng dẫn lâm sàng.

Liều cao PPI (ví dụ, Omeprazole 80 mg IV liều tấn công, truyền liều duy trì 8mg/h) được khuyến cáo, mặc dù chúng không được chứng minh làm giảm tỷ lệ tự vong, tái xuất huyết, hoặc cần thiết cho phẫu thuật ngoại khoa. Tuy nhiên, chúng giảm được dấu hiệu xuất huyết trong nội soi.

Nội soi vừa chẩn đoán vừa điều trị, điều trị dứt điểm loét xuất huyết trong phần lớn các trường hợp. Thời gian nội soi được xác định dựa trên mức độ nặng của lượng máu mất: lập tức ngay khi hồi sức những bệnh nhân xuất huyết kiệt máu, trong vòng 24h cho hầu hết các bệnh nhân, và là một phương thức cho các bệnh nhân ngoại trú với nguy cơ rất thấp. Trong các hệ thống thang điểm đánh giá độ nặng, được sử dụng hầu hết trong cấp cứu là Blatchford Risk Score. Nó đánh giá bệnh nhân có nguy cơ rất thấp khi tổng điểm <1; những bệnh nhân này không cần nhập viện và có thể kiểm tra nhanh an toàn như bệnh nhân ngoại trú.

Nếu nội soi không kiểm soát được máu đang chảy, lựa chọn khác gồm chụp Xquang can thiệp thuyên tắc động mạch mạc treo và can thiệp phẫu thuật ngoại khoa.

THỦNG Ổ LOÉT

Lỗ thủng xảy ra khi ổ loét ăn mòn xuyên qua toàn bộ bề dày của thành dạ dày hoặc tá tràng. Lổ thủng có thể được bao bọc lại (khi bám chặt vào, hoặc các cơ quan khác như gan hoặc tụy ngăn sự lan rộng dịch rò rỉ của bề mặt dạ dày tá tràng vào phúc mạc) hoặc tự do (dịch rò rỉ không bị ngăn lại lan vào trong phúc mạc).

Thủng ổ loét hay liên quan với dùng NSAIDs hơn nhiễm  H. pylori, mặc dù đến 10% những tổn thương thủng dạ dày là ung thư. Tỷ lệ tử vong từ 5% đến 10%: cao tuổi, mắc nhiều bệnh đồng thời, suy giảm miễn dịch, và ung thư là những yếu tố tiên lượng xấu.

Đau bụng khởi phát đột ngột, nặng, không giảm, lan tỏa là dấu hiệu của thủng. Hình ảnh lâm sàng điển hình gồm một bệnh nhân  xuất hiện mệt mỏi, nằm bất động, nhịp tim nhanh, và tụt huyết áp

sốt và gồng bụng cứng (bụng ngoại khoa) với các dấu hiệu của viêm phúc mạc và giảm nhu động ruột.  Dấu hiệu lâm sàng kín hơn có thể xảy ra ở người lớn tuổi, suy giảm miễn dịch, hoặc ở những bệnh nhân với tình trạng lổ thủng đã được bao bọc. Chụp xquang ngực thẳng có thể phát hiện khí tự trong trong ổ bụng (độ đặc hiệu 80%). Phim nằm nghiêng tăng độ nhạy đến 98%, trong khi CT bụng có thể phát hiện ra khí khoảng 5ml 

Điều trị cấp cứu bao gồm hồi sức truyền dịch IV; IV PPI, kháng sinh phổ rộng để khống chế vi khuẩn Gram (-), vi khuẩn đường ruột, và vi khuẩn kỵ khí; cũng như là đặt sonde dạ dày. Nhìn chung, phẫu thuật ngoại khoa để đóng lỗ thủng, dù điều trị kháng sinh đơn thuần có thể lựa chọn với bệnh thủng bít hoặc không có khả năng phẫu thuật

HẸP MÔN VỊ

Hẹp môn vị do PUD ít gặp nhưng có thể có do phù nề, co thắt cơ hoặc hẹp không hồi phục do sẹo. Nên nghi ngờ ở những bệnh nhân nôn tái phát xảy ra vài giờ sau ăn. Các triệu chứng gồm chán ăn, đầy bụng vùng thượng vị, sụt cân, và mất nước. Chẩn đoán có thể bằng nội soi hoặc bằng CT scan.

Điều trị bao gồm nhịn ăn, sonde dạ dày, truyền dịch và IV PPI. Nếu không giải quyết được tình trạng tắc nghẽn, nội soi nong bằng bóng điều trị tạm thời. Điều trị dứt điểm là tạo hình môn vị, nối vị tràng hoặc cắt bỏ dây thần kinh phế vị.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• PUD có thể lành tính nhưng có các biến chứng nặng như UGIB, thủng, và hẹp môn vị.
• Đối với UGIB: Liều cao PPI và nội soi là những điều trị đầu tiên, phẫu thuật ngoại khoa trong trường hợp xuất huyết đe dọa tính mạng khó cầm trên nội soi.
• Đối với lổ thủng: Chụp Xquang ngực bình thường không loại trừ.
• Đối với hẹp môn vị: lưu ý chẩn đoán này; không phải tất cả nôn tái phát đều là liệt dạ dày!